Полное протезирование зубов при отсутствии зубов в Махачкале

Работа в стоматологии «Мечта» в Махачкале начинается с компьютерной томографии обеих челюстей: объём и плотность кости определяют, какие варианты вообще возможны. На консультации врач показывает снимок и разбирает реальные пути — с честной разницей не только в цене, но и в том, что произойдёт с костью через несколько лет.

Импланты расставляются цифрово, исходя из положения будущих зубов и нужной высоты прикуса, — при полной адентии это принципиально, поскольку восстанавливать приходится не только зубы, но и утраченные ориентиры смыкания.

При достаточной первичной стабильности несъёмная временная конструкция фиксируется в первые дни, и пациент не остаётся без зубов. Постоянная работа изготавливается после завершения приживления, а затем назначаются плановые осмотры и профессиональная гигиена.

Когда своих зубов не осталось, задача не в том, чтобы «поставить челюсть», а в том, чтобы вернуть нормальное жевание, речь и черты лица. Разбираем причины полной адентии, все варианты протезирования — от съёмного протеза до несъёмной конструкции на имплантах, — их честную разницу в комфорте и цене, этапы лечения и правила ухода.

Полное отсутствие зубов называется тотальной адентией; если отсутствует часть зубов — адентия считается частичной.

• врождённая — нарушение закладки зубов из-за повреждающих факторов во время беременности;
• генетическая — следствие наследственной патологии, например эктодермальной дисплазии.

Вторичная адентия — приобретённая, встречается несравнимо чаще:

• кариес и его осложнения: пульпит и периодонтит, после которых удаление становится единственным решением;
• заболевания пародонта: пародонтит и пародонтоз приводят к потере опоры и выпадению зубов, причём часто в относительно молодом возрасте;
• травмы: переломы челюстей, выбитые зубы;
• гнойные воспалительные процессы: абсцессы, флегмоны, периостит, остеомиелит;
• онкологические заболевания и последствия их лечения;
• системные заболевания: сахарный диабет, остеопороз, нарушения обмена веществ.

Адентия — далеко не только косметическая проблема.

• атрофия костной ткани: без нагрузки альвеолярный отросток рассасывается. За первый год после потери зубов теряется до четверти объёма кости, и процесс продолжается годами;
• изменение черт лица: уменьшается высота нижней трети, углубляются носогубные складки, западают губы, подбородок выдвигается вперёд. Человек выглядит заметно старше;
• нарушение жевания: непережёванная пища создаёт нагрузку на желудочно-кишечный тракт;
• нарушение речи: страдает произношение звуков, требующих участия зубов;
• дисфункция височно-нижнечелюстного сустава: потеря высоты прикуса меняет положение суставных головок;
• социальные последствия: ограничение общения, снижение уверенности.

Чем дольше человек живёт без зубов, тем меньше остаётся кости и тем сложнее любое решение — это главный аргумент не откладывать протезирование.

Классический полный съёмный протез: пластмассовый базис, повторяющий рельеф дёсен и нёба, с закреплёнными на нём искусственными зубами.

Держится за счёт плотного прилегания к слизистой и создаваемого при этом разрежения. На верхней челюсти фиксация лучше — работает площадь нёба. На нижней челюсти опорная площадь мала, мешает язык, и протез держится значительно хуже; именно с этим связано большинство жалоб.

• плюсы: наименьшая стоимость, отсутствие хирургического этапа, быстрое изготовление (2–3 недели), возможность ремонта и перебазировки, отсутствие противопоказаний по объёму кости;
• минусы: недостаточная фиксация, особенно на нижней челюсти; перекрытие нёба и снижение вкусовой чувствительности; ограничения в еде; необходимость снимать и хранить; продолжающаяся атрофия кости, из-за которой протез со временем перестаёт подходить; риск протезного стоматита;
• срок службы: от трёх лет, с перебазировками по мере убыли кости;
• материалы: акриловая пластмасса, нейлон, современные безакриловые полимеры с меньшей аллергенностью.

Наиболее функциональный вариант: конструкция фиксируется на вживлённых в кость имплантах и не снимается пациентом.

• классическая имплантация: 6–8 и более имплантов при достаточном объёме кости с мостовидными конструкциями сверху;
• All-on-4 и All-on-6: четыре или шесть имплантов, два передних вертикальных и задние наклонные. Протоколы разработаны компанией Nobel Biocare, широко реализуются также на системах Straumann. Наклон позволяет опереться на сохранившиеся участки кости и обойти гайморову пазуху, часто избавляя от костной пластики. Временная несъёмная конструкция фиксируется в первые сутки-трое;
• Trefoil (All-on-3): методика Nobel Biocare, применяемая только при полной адентии нижней челюсти. Устанавливаются три импланта, после чего фиксируется временный или сразу постоянный протез. Для верхней челюсти метод не подходит;
• ReSmile: протокол, разработанный для имплантов ROOTT швейцарской компании TRATE AG. Импланты устанавливаются щадящим методом прокола, без разреза тканей, на верхней и нижней челюсти; постоянный протез фиксируется в течение 3–4 дней. Применяется при полной адентии и имеет минимум противопоказаний — возможен даже при атрофии костной ткани и сахарном диабете. Недостаток — высокая стоимость;
• плюсы: жёсткая фиксация, полноценное жевание, свободное нёбо, отсутствие ограничений в еде, остановка убыли кости, привыкание за считанные дни;
• минусы: хирургический этап, более высокая стоимость, необходимость планового обслуживания;
• срок службы: импланты при нормальной гигиене служат десятилетиями, протез меняется по износу.

Промежуточный вариант: протез опирается на импланты, но пациент может снимать его для чистки, а врач — для обслуживания. Требует меньшего числа опор, чем несъёмная работа, и обходится заметно дешевле.

• балочная фиксация: импланты соединяются титановой балкой, протез защёлкивается на неё. Самое равномерное распределение нагрузки, наиболее надёжный из съёмных вариантов;
• на локаторах (экваторных абатментах): цилиндрические крепления, надёжные и долговечные, оптимальны при 2–4 имплантах;
• на шаровидных абатментах: самый доступный вариант, но крепления быстрее изнашиваются;
• на винтах: протез прикручивается, снять его может только врач.

На нижней челюсти даже две опоры принципиально меняют ситуацию по сравнению с обычным съёмным протезом — это самое частое компромиссное решение.

Импланты фиксируются в глубоких, более плотных слоях кости, не подверженных атрофии, устанавливаются под углом и часто без разреза десны. Нагрузка даётся сразу — несъёмная конструкция фиксируется в первые дни.

Показания: выраженная атрофия кости и длительная адентия, когда классическая имплантация невозможна без объёмного наращивания. Метод сокращает сроки, но подходит не всем и требует точной оценки по томограмме.

При крайней степени атрофии верхней челюсти применяется скуловая имплантация: удлинённые импланты фиксируются в скуловой кости, которая не резорбируется.

Важное уточнение по экономике: разница в стоимости со временем сокращается. Съёмный протез приходится перебазировать и менять по мере убыли кости, тогда как импланты служат десятилетиями, а меняется только протезная часть. К тому же продолжающаяся атрофия кости под съёмным протезом со временем делает имплантацию сложнее и дороже — если вы её когда-либо планируете, откладывание работает против вас.

Решение принимается по совокупности факторов, и первым идёт не бюджет, а состояние кости.

• объём и плотность кости по томограмме: определяет, возможна ли имплантация без наращивания и сколько опор поместится;
• какая челюсть: на нижней съёмный протез держится плохо, поэтому даже минимальная опора на импланты даёт качественный скачок. На верхней съёмный протез фиксируется лучше, но перекрывает нёбо;
• давность потери зубов: чем дольше, тем сильнее атрофия;
• общее состояние здоровья: наличие противопоказаний к хирургическому этапу;
• готовность к операции и к периоду приживления;
• бюджет и возможность этапной оплаты;
• образ жизни и ожидания: для кого-то критично не снимать конструкцию, для кого-то приемлемо;
• способность к самостоятельному уходу: при ограниченной мелкой моторике условно-съёмная конструкция может оказаться удобнее несъёмной.

Практические ориентиры: при достаточном объёме кости и возможности операции оптимальна несъёмная конструкция на имплантах; при ограниченном бюджете — условно-съёмный протез на локаторах, особенно на нижней челюсти; при противопоказаниях к хирургии остаётся полный съёмный протез; при выраженной атрофии — All-on-4, базальный или скуловой протокол.

• консультация и диагностика: осмотр, компьютерная томография обеих челюстей, анализы крови с оценкой свёртываемости, оценка состояния слизистой и височно-нижнечелюстного сустава;
• планирование: виртуальная расстановка имплантов исходя из положения будущих зубов, определение высоты прикуса, при необходимости — изготовление хирургического шаблона;
• подготовка: удаление оставшихся безнадёжных зубов, санация, профессиональная гигиена, лечение слизистой;
• хирургический этап: установка имплантов под местной анестезией или с седацией, при необходимости — синус-лифтинг или костная пластика;
• временное протезирование: при достаточной первичной стабильности несъёмная временная конструкция фиксируется в первые сутки-трое. Она не только возвращает вид и функцию, но и помогает сформировать мягкие ткани;
• период остеоинтеграции: 2–3 месяца на нижней челюсти, 4–6 на верхней. В это время нужна мягкая пища и симметричное жевание;
• снятие слепков с использованием трансферов, определение прикуса, примерка;
• изготовление и фиксация постоянной конструкции;
• выверка по прикусу и контрольный снимок;
• плановое обслуживание: осмотры, профессиональная гигиена, ежегодные снимки.

При съёмном протезировании путь короче: слепки, определение прикуса, примерка восковой конструкции, изготовление и сдача работы с последующими коррекциями — обычно 2–3 недели и несколько визитов.

• несъёмная конструкция на имплантах: привыкание за несколько дней, дискомфорт минимальный;
• условно-съёмная: 1–2 недели;
• полный съёмный протез: от двух недель до месяца, иногда дольше.

В период адаптации возможны ощущение инородного тела, повышенное слюноотделение, изменение дикции, снижение вкусовой чувствительности при перекрытии нёба, натирание в отдельных точках.

Что ускоряет привыкание: чтение вслух, начало с мягкой пищи, жевание на обеих сторонах одновременно, ношение протеза в первые дни постоянно даже при дискомфорте, своевременные коррекции у врача. Натирание терпеть нельзя — на приём нужно приходить, надев протез за несколько часов, чтобы врач увидел реальную картину.

• промывать проточной водой после каждого приёма пищи;
• чистить утром и вечером мягкой щёткой с неабразивной пастой или специальным средством;
• на ночь помещать в контейнер или дезинфицирующий раствор; конструкции с металлическими элементами — в раствор с антикоррозийными свойствами;
• очищать слизистую и язык мягкой щёткой — под протезом скапливается налёт;
• раз в полгода отдавать протез на профессиональную чистку;
• при изменении фиксации приходить на перебазировку, а не покупать более сильный крем.

• чистка дважды в день мягкой щёткой;
• обязательный ирригатор для промывания пространства под конструкцией;
• специальные ёршики и суперфлосс для очистки вокруг каждого импланта;
• особое внимание границе конструкции и десны — именно там начинается периимплантит;
• профессиональная гигиена дважды в год, при условно-съёмных работах — со снятием протеза;
• ежегодный контрольный снимок уровня кости;
• отказ от курения — главный управляемый фактор риска;
• защитная каппа при бруксизме.

От материала зависят и вес конструкции, и её вид, и срок службы.

• акриловая пластмасса: основной материал базисов съёмных протезов. Лёгкая, доступная, ремонтопригодная, позволяет точно воспроизвести цвет десны. Минусы — остаточный мономер, способный вызывать аллергию, пористость, в которой накапливается микрофлора, и относительная хрупкость;
• безакриловые полимеры: современные материалы без остаточного мономера. Гипоаллергенны, прочнее акрила, хорошо сохраняют форму. Наиболее известен Acry-Free — достаточно жёсткий, но эластичный материал: адаптация проходит быстро, атрофия под базисом развивается медленнее, чем при акриле, цвет подбирается под оттенок десны. Из минусов — высокая стоимость и необходимость повторного протезирования примерно через пять лет, поскольку убыль кости всё равно продолжается. Родственный материал — ацетал Dental-D (QuattroTi, Италия), из которого делают протезы Квадротти;
• нейлон: мягкий и гибкий, не ломается, не имеет металлических элементов. Но гибкость означает худшее распределение нагрузки и ускоренную убыль кости, а перебазировка выполняется сложнее;
• искусственные зубы: пластмассовые (доступные, но стираются быстрее) и композитные многослойные (прочнее и естественнее выглядят);
• титановый каркас в несъёмных конструкциях на имплантах: прочный, лёгкий, биосовместимый. Обеспечивает жёсткость протяжённой работы;
• диоксид циркония: каркас или монолитная конструкция с максимальной эстетикой и прочностью, применяется в премиальных несъёмных работах;
• металлокерамика: классическое решение для мостовидных конструкций на имплантах, доступнее циркония.

При полной адентии восстанавливать приходится не только зубы, но и утраченные ориентиры — этим тотальное протезирование принципиально отличается от замещения одного зуба.

• определение центрального соотношения челюстей: врач находит положение, в котором суставные головки занимают правильное место, и фиксирует его прикусными валиками;
• определение высоты нижней трети лица: от неё зависит и внешний вид, и работа сустава. Заниженная высота даёт «старческий» профиль и перегружает сустав, завышенная — постоянное напряжение мышц и боль;
• подбор формы и размера зубов: ориентируются на пол, возраст, форму лица и, если есть, старые фотографии пациента;
• определение линии улыбки и средней линии: несовпадение средней линии с лицевой сразу бросается в глаза;
• восковая примерка: конструкция примеряется в воске, пациент видит будущий результат и может попросить изменения до изготовления окончательной работы;
• фонетические пробы: произношение отдельных звуков помогает проверить положение передних зубов и высоту прикуса.

Этот этап определяет, будет ли работа выглядеть естественно, — и он важнее выбора материала.

• протезный стоматит: воспаление слизистой под съёмным протезом из-за натирания, неточной посадки или грибковой флоры;
• аллергия на материал базиса: решается заменой на безакриловый полимер;
• атрофия кости под съёмным протезом и связанное с ней ухудшение фиксации;
• поломка базиса или искусственных зубов: мелкий ремонт возможен, повторные поломки в одном месте говорят о неверном распределении нагрузки;
• периимплантит: воспаление вокруг импланта с убылью кости, почти всегда связано с гигиеной;
• отторжение импланта: редкое осложнение, чаще у курильщиков;
• износ креплений условно-съёмных конструкций — матрицы локаторов подлежат плановой замене;
• сколы облицовки несъёмных конструкций при бруксизме.

• диагностика: томография, анализы, консультации;
• подготовка: удаление оставшихся зубов, санация, гигиена;
• костная пластика или синус-лифтинг при недостатке кости;
• хирургический этап: количество имплантов и работа хирурга;
• анестезия или седация;
• временная конструкция;
• постоянный протез: материал каркаса и зубов, работа ортопеда и техника;
• обслуживание: осмотры, гигиена, замена креплений, перебазировки.

Ключевой фактор цены — число опор и тип конструкции. Условно-съёмный протез на двух-четырёх локаторах обходится в разы дешевле несъёмной работы на шести-восьми имплантах, при этом принципиально превосходит обычный съёмный протез по комфорту.

Да, полный съёмный протез остаётся рабочим решением при противопоказаниях к операции или ограниченном бюджете. Но кость под ним продолжит убывать, а фиксация со временем ухудшится.

Для несъёмной конструкции обычно 4–6 на нижней челюсти и 6–8 на верхней. Для условно-съёмной достаточно 2–4. Точное число определяется по томограмме.

Нет. При одноэтапных протоколах временная несъёмная конструкция ставится в первые дни; при двухэтапных на период приживления изготавливают временный съёмный протез.

От двух недель до месяца. Ускоряют адаптацию чтение вслух, мягкая пища первое время и постоянное ношение в первые дни.

Опорная площадь там меньше, а язык постоянно смещает конструкцию. Решение — фиксация хотя бы на двух имплантах, которая принципиально меняет ситуацию.

Это признак убыли кости. Нужна перебазировка — обновление внутренней поверхности базиса — или изготовление новой конструкции. Более сильный крем проблему не решает.

Да. Именно для таких случаев существуют All-on-4, базальный и скуловой протоколы, позволяющие обойтись без объёмного наращивания кости.

Да, и это одна из его задач: правильно определённая высота прикуса возвращает пропорции нижней трети лица и нормальное произношение.

Когда своих зубов не осталось, вопрос не в том, «что подешевле», а в том, что произойдёт с костью и лицом через пять лет. Разобрать реальные варианты можно только на консультации с томограммой.

• Калинина Н. В., Загорский В. А. Протезирование при полной потере зубов. — М.: Медицина, 1990. — 224 с.
• Трезубов В. Н., Щербаков А. С., Мишнёв Л. М. Ортопедическая стоматология. — СПб.: СпецЛит, 2010. — 408 с.
• Romanos G. E., May S., May D. Treatment concept of the edentulous mandible with prefabricated telescopic abutments and immediate functional loading // Int J Oral Maxillofac Implants. — 2011. — Vol. 26. — P. 593–597.
• Thomason J. M., Feine J., Exley C. et al. Mandibular two implant-supported overdentures as the first choice standard of care for edentulous patients // Br Dent J. — 2009. — Vol. 207, № 4. — P. 185–186.