Лечение поверхностного кариеса в Махачкале

Диагностика в стоматологии «Мечта» в Махачкале начинается с высушивания и осмотра под увеличением: на ранних стадиях поражение видно только так. При подозрении на контактную локализацию делается прицельный снимок — между зубами очаг иначе не обнаружить.

Тактику выбирают по принципу минимального вмешательства: если поражение позволяет обойтись реминерализацией, герметизацией фиссуры или инфильтрацией без сверления, врач предложит именно это, а не пломбу «на всякий случай». Когда препарирование необходимо, оно ведётся под увеличительной оптикой строго в пределах поражённых тканей.

Реставрацию выполняют светоотверждаемым композитом с послойным нанесением и подбором цвета при дневном свете, после чего обязательно полируют и выверяют по прикусу. Отдельно врач разбирает с пациентом причину: если не поменять гигиену и питание, через полгода появится новый очаг рядом.

Поверхностный кариес — вторая стадия кариозного процесса, когда разрушение уже вышло за пределы белого пятна, но ещё не дошло до дентина. Это последний рубеж, на котором лечение занимает один короткий визит и обходится минимально за всю дальнейшую жизнь зуба. Разбираем, что происходит с эмалью, откуда берётся процесс, какие бывают виды и симптомы, как его находят и лечат — в том числе без бормашины.

Поверхностный кариес — это нарушение целостности верхнего твёрдого слоя зуба, эмали, под действием микроорганизмов. Разрушение доходит до границы между эмалью и расположенным под ней менее твёрдым дентином, но не переходит её.

Процесс развивается на участках, которые уже изменили цвет из-за потери минералов, то есть прошли начальную стадию пятна. Начальный и поверхностный кариес — раннее проявление кариозного процесса, легко поддающееся лечению.

Механизм такой. Микроорганизмы полости рта, прежде всего стрептококки, перерабатывают остатки углеводов и выделяют органические кислоты. Кислоты вымывают из эмали кальций и фосфор — начинается деминерализация. Сначала эмаль лишь теряет блеск и становится меловидной: это стадия пятна, полностью обратимая. Если процесс продолжается, кристаллическая решётка эмали разрушается, поверхность становится шероховатой и появляется дефект — это уже поверхностный кариес.

В зависимости от региона поверхностный кариес поражает от 60 до 100% взрослого населения. Цифры разнятся из-за содержания фтора в питьевой воде, особенностей питания и уровня гигиены. Добиться высокой выявляемости именно на ранних стадиях можно только регулярными профилактическими осмотрами. Лечится заболевание чаще всего за одно посещение.

Заболевание приходится дифференцировать с некариозными поражениями эмали — гипоплазией, флюорозом, дисплазией эмали, клиновидным дефектом и эрозией.

Кариес — многофакторное заболевание, и одной причины у него не бывает. Для его развития нужно совпадение нескольких условий.

• микрофлора полости рта: значение имеет не само наличие стрептококков — они есть у всех, — а их количество и то, насколько долго они удерживаются на поверхности зуба в составе зубной бляшки;
• неудовлетворительная гигиена: остатки пищи служат питательной средой для бактерий. Сначала образуется мягкий налёт, затем зубная бляшка с колониями микроорганизмов, потом твёрдый зубной камень;
• характер питания: частые перекусы и легкоусвояемые углеводы. Критична не разовая доза сахара, а частота его поступления: каждый эпизод запускает кислотную атаку продолжительностью около получаса;
• свойства слюны: её количество, вязкость, минеральный состав и буферная ёмкость. При сухости во рту самоочищение резко ухудшается, и кариес развивается быстрее;
• недостаток фтора: фтор входит в состав эмали и повышает её устойчивость к кислотам. В регионах с низким содержанием фтора в воде заболеваемость выше;
• наследственная предрасположенность: особенности строения твёрдых тканей и состава слюны передаются генетически;
• анатомия зубов: глубокие узкие фиссуры и тесное расположение зубов создают участки, недоступные для щётки;
• общие заболевания и приём лекарств: эндокринные нарушения, заболевания ЖКТ, препараты, снижающие слюноотделение;
• ортодонтические конструкции и протезы: вокруг брекетов и по краю коронок налёт удерживается лучше;
• возрастные и физиологические периоды: подростковый возраст, беременность, лактация — периоды повышенного риска.

Главная особенность — скудность жалоб, из-за чего стадию часто пропускают.

• кратковременная боль от химических раздражителей: прежде всего от сладкого, реже от кислого и солёного. Реакция появляется сразу и так же быстро проходит после устранения раздражителя;
• реакция на температуру: слабая и непостоянная, чаще на холодное;
• шероховатость поверхности, которую пациент ощущает языком;
• видимый дефект эмали: матовое или пигментированное пятно с нарушенной поверхностью, иногда небольшая полость в пределах эмали;
• застревание пищи при контактной локализации;
• отсутствие самопроизвольной боли: это ключевой признак, отличающий поверхностный кариес от пульпита. Боль всегда связана с конкретным раздражителем;
• эстетический дефект при расположении на передних зубах.

Нередко жалоб нет вовсе, и поражение обнаруживают на профилактическом осмотре.

• острый: развивается быстро, эмаль светлая, мягкая, дефект неглубокий, но широкий у основания. Чаще встречается у детей, подростков и при общем снижении сопротивляемости организма;
• хронический: идёт медленно, ткани плотные и пигментированные, от коричневого до почти чёрного цвета. Симптомы выражены слабо или отсутствуют;
• цветущий (множественный): одновременное поражение большого числа зубов. Требует поиска общей причины — нарушений слюноотделения, эндокринной патологии, резкой смены рациона.

• фиссурный: в естественных бороздках на жевательной поверхности боковых зубов. Самая частая локализация, поскольку в фиссурах задерживается пища, а щетинка щётки туда не проходит;
• контактный (межзубный, апроксимальный): на поверхностях, обращённых к соседним зубам. Выявляется труднее всего, поскольку недоступен прямому осмотру;
• пришеечный: в области шейки зуба, где эмаль тоньше всего, а десна прикрывает участок от осмотра;
• вестибулярный: на поверхности, обращённой к губе или щеке. Заметен визуально, чаще создаёт эстетическую проблему;
• циркулярный: опоясывающий шейку по окружности, встречается преимущественно на молочных зубах.

• единичный (компенсированная форма): один-два очага, процесс идёт медленно, состояние остальных зубов удовлетворительное;
• множественный (субкомпенсированная форма): несколько очагов, требуется усиление профилактики;
• генерализованный (декомпенсированная форма): множественные быстро прогрессирующие поражения. Всегда повод искать общую причину.

Сам по себе поверхностный кариес не останавливается: бактерии продолжают выделять кислоты, а разрушенная эмаль не восстанавливается.

• переход в средний кариес: процесс пересекает эмалево-дентинную границу и попадает в дентин, который значительно мягче и разрушается в разы быстрее;
• глубокий кариес: от полости до пульпы остаётся тонкая прослойка дентина, появляется выраженная реакция на температуру;
• пульпит: воспаление нерва с сильной самопроизвольной болью, особенно ночной. Лечение переходит в разряд эндодонтического;
• периодонтит: инфекция уходит за верхушку корня, формируется очаг в кости;
• периостит, абсцесс, остеомиелит: гнойные осложнения с отёком лица и температурой;
• потеря зуба при значительном разрушении;
• общие последствия: постоянный очаг инфекции поддерживает интоксикацию и сенсибилизацию организма.

Стоимость и объём лечения растут на каждой ступени кратно: от одной небольшой реставрации до лечения каналов и коронки.

Поверхностный кариес — стадия, которую легко пропустить при беглом осмотре, поэтому диагностика инструментальная.

• осмотр и зондирование: зонд задерживается на шероховатой поверхности дефекта, но не проваливается в дентин. Обязательны высушивание и хорошее освещение — на влажной эмали ранние поражения не видны;
• высушивание поверхности: деминерализованный участок после подсушивания становится заметно белее окружающей эмали;
• витальное окрашивание: нанесение красителя, который задерживается только в участках с нарушенной кристаллической решёткой и не окрашивает здоровую эмаль. Помогает отличить кариес от флюороза и гипоплазии;
• термопроба: реакция на холод кратковременная, быстро проходит — это отличает поверхностный кариес от пульпита;
• рентгеновский снимок: нужен прежде всего при контактной локализации, где очаг скрыт соседним зубом. Прицельный снимок в специальной проекции показывает поражение между зубами;
• трансиллюминация: просвечивание зуба ярким светом, при котором поражённый участок выглядит затемнённым;
• лазерная флуоресценция: аппаратный метод, регистрирующий изменение свечения тканей и позволяющий оценить глубину поражения численно;
• электроодонтодиагностика: подтверждает нормальную жизнеспособность пульпы.

Дифференциальную диагностику проводят с начальным кариесом, средним кариесом, гипоплазией эмали, флюорозом, эрозией и клиновидным дефектом.

Тактика зависит от глубины и площади поражения, локализации и активности процесса. На этой стадии реально обойтись минимальным вмешательством.

• реминерализующая терапия: аппликации и каппы с препаратами кальция и фосфора, курсом. Работает при поражении в пределах поверхностного слоя эмали, когда полость ещё не сформировалась;
• глубокое фторирование: обработка составами, образующими в порах эмали кристаллы фторида кальция, которые долго отдают фтор и повышают устойчивость к кислотам;
• герметизация фиссур: заполнение естественных бороздок текучим материалом. Применяется, когда поражение ограничено фиссурой, и одновременно защищает от рецидива;
• инфильтрация (система Icon): современный метод без сверления. Поверхностный слой эмали протравливают специальным гелем, высушивают спиртовым составом и пропитывают жидкой смолой низкой вязкости, которая заполняет поры и полимеризуется. Очаг блокируется изнутри, процесс останавливается, а меловидное пятно становится визуально незаметным. Особенно ценен на контактных поверхностях и передних зубах, где важна эстетика;
• озонотерапия и лазерная обработка: вспомогательные методы обеззараживания очага, применяются в дополнение к основным.

Когда дефект уже сформирован, требуется препарирование.

• обезболивание: часто не требуется вовсе, поскольку в эмали нет нервных окончаний; при чувствительности достаточно аппликационной анестезии;
• очистка поверхности от налёта и определение границ поражения;
• препарирование: удаление разрушенной эмали. Объём минимальный — работа ведётся в пределах эмали, здоровые ткани максимально сохраняются;
• обработка полости: промывание, высушивание, антисептическая обработка, протравливание и нанесение адгезива;
• пломбирование: чаще всего светоотверждаемым композитом, послойно, с точным подбором цвета. При пришеечной локализации нередко применяют стеклоиономерный цемент, постоянно отдающий фтор в окружающие ткани;
• шлифовка и полировка: на гладкой поверхности налёт образуется заметно медленнее, а точная выверка по прикусу исключает перегрузку.

Лечение занимает один визит продолжительностью 30–40 минут.

• ART-методика (атравматичное восстановление): удаление размягчённых тканей ручными инструментами без бормашины с последующим пломбированием стеклоиономером. Применяется у детей, тревожных пациентов и в условиях, где невозможно использовать оборудование;
• воздушно-абразивное препарирование: снятие поражённых тканей потоком абразивных частиц под давлением, без вращающегося инструмента и без вибрации;
• лазерное препарирование: бесконтактное удаление поражённой эмали, комфортное для пациента, но требующее специального оборудования;
• химико-механический метод: нанесение геля, размягчающего только поражённые ткани, с последующим их удалением ручным инструментом.

Дефект на эмали не всегда означает кариес, а тактика при некариозных поражениях принципиально иная.

Ключевой практический критерий — витальное окрашивание: краситель задерживается только в участках с разрушенной кристаллической решёткой, то есть при кариесе, и не окрашивает некариозные поражения.

У детей процесс имеет свои особенности и требует иной тактики.

• быстрое течение: эмаль молочных зубов тоньше и менее минерализована, поэтому кариес переходит в средний и глубокий в разы быстрее, чем у взрослых;
• множественность поражения: нередко страдают сразу несколько зубов, что требует поиска общей причины — режима питания, ночных кормлений, состава слюны;
• циркулярная форма: опоясывающее поражение шейки, характерное именно для молочного прикуса;
• бутылочный кариес: множественное поражение передних верхних зубов у малышей при длительном сосании бутылочки со сладким содержимым, особенно на ночь;
• приоритет неинвазивных методов: реминерализация, глубокое фторирование, серебрение (сегодня применяется реже из-за окрашивания), герметизация фиссур;
• ART-методика: удаление размягчённых тканей ручными инструментами без бормашины — комфортный для ребёнка вариант;
• обязательная герметизация фиссур постоянных жевательных зубов сразу после прорезывания.

Лечить молочные зубы нужно обязательно: инфекция от них переходит на зачатки постоянных, а ранняя потеря молочного зуба нарушает формирование прикуса.

Ортодонтическое лечение резко повышает риск поверхностного кариеса: вокруг замочков образуются зоны, недоступные обычной щётке.

• белые меловые пятна вокруг брекетов — самое частое осложнение ортодонтического лечения. Это начальная деминерализация, которая при продолжении переходит в поверхностный кариес;
• профилактика: ортодонтическая и монопучковая щётки, ёршики, суперфлосс, ирригатор, чистка 15–25 минут дважды в день;
• фторпрофилактика: пасты и гели с повышенным содержанием фтора по назначению врача;
• профессиональная гигиена не реже двух раз в год, при высоком риске — чаще;
• ограничение сладкого и газированных напитков на весь период лечения;
• лечение после снятия системы: обнаруженные пятна лечат реминерализацией или инфильтрацией смолой, которая делает их визуально незаметными.

Поверхностный кариес — самая доступная по стоимости стадия за всю жизнь зуба. В сумму входят:

• осмотр и диагностика, при контактной локализации — прицельный снимок;
• анестезия, если она требуется (часто не нужна);
• препарирование и обработка полости;
• пломбировочный материал и его послойное нанесение;
• шлифовка, полировка и выверка по прикусу.

При неинвазивных методиках стоимость складывается иначе: курс реминерализации или процедура инфильтрации оцениваются отдельно. Для сравнения масштаба: лечение того же зуба на стадии глубокого кариеса обходится в разы дороже, а при развившемся пульпите к этому добавляются лечение каналов и коронка.

При своевременном лечении прогноз благоприятный: зуб сохраняет жизнеспособность пульпы, а правильно выполненная реставрация служит годами. На этой стадии вероятность осложнений минимальна, а объём вмешательства — наименьший за всю жизнь зуба.

Прогноз ухудшают три фактора: отказ от лечения, сохранение причины (питание и гигиена не изменились) и множественная форма без поиска общей причины. Во всех трёх случаях процесс либо продолжается в том же зубе, либо возникает в соседних.

• чистка зубов дважды в день пастой с фтором, не менее двух минут, со сменой щётки раз в три месяца;
• обязательная очистка межзубных промежутков нитью или ирригатором — именно там начинается контактный кариес, невидимый при осмотре;
• ограничение частоты перекусов: после каждого приёма пищи желательно прополоскать рот водой;
• профессиональная гигиена дважды в год: удаление налёта и камня, до которых не достаёт домашняя щётка;
• герметизация фиссур у детей и подростков сразу после прорезывания постоянных жевательных зубов;
• фторпрофилактика по назначению врача, особенно в регионах с низким содержанием фтора в воде;
• осмотр дважды в год: ранние поражения обнаруживаются только так, поскольку они не болят;
• контроль сухости во рту: при снижении слюноотделения риск кариеса резко возрастает и требует отдельных мер;
• особое внимание в периоды риска: беременность, лактация, ортодонтическое лечение, приём препаратов, снижающих слюноотделение.

Как правило, нет: в эмали нет нервных окончаний, и вмешательство часто проводится вообще без анестезии. При повышенной чувствительности достаточно аппликационного обезболивания.

Иногда да. Если полость ещё не сформировалась, помогают реминерализация, глубокое фторирование или инфильтрация смолой. Решение принимается по результатам осмотра и снимка.

При начальном есть только меловое пятно, поверхность эмали цела, и процесс полностью обратим. При поверхностном целостность эмали уже нарушена, и восстановить её реминерализацией нельзя.

По-разному: от нескольких месяцев при остром течении до нескольких лет при хроническом. Скорость зависит от гигиены, питания, состава слюны и наследственности.

Ранние поражения эмали на снимке часто не видны, особенно на жевательной поверхности. Здесь работают осмотр под увеличением, высушивание, окрашивание и аппаратные методы.

Годами, при условии нормальной гигиены. Реставрации в пределах эмали служат дольше крупных пломб, поскольку площадь границы с зубом меньше.

Нет. В отличие от стадии пятна, разрушенная эмаль не регенерирует. Без вмешательства процесс продолжится вглубь.

Да. Отсутствие боли на этой стадии — норма, а не признак благополучия. Именно поэтому кариес чаще всего обнаруживают уже глубоким.

Поверхностный кариес — тот редкий случай, когда визит к стоматологу стоит недорого и заканчивается быстро. Дальше объём вмешательства и цена растут на каждой стадии кратно.

• Боровский Е. В. Терапевтическая стоматология. — М.: МИА, 2011. — 798 с.
• Оправин А. С., Зеновский В. П., Вилова Т. В. и др. Кариес зубов. — Архангельск: СГМУ, 2012. — 62 с.
• Carey C. M. Focus on fluorides: update on the use of fluoride for the prevention of dental caries // J. Evid. Based Dent. Pract. — 2014. — Vol. 14, Suppl. — P. 95–102.
• Paris S., Meyer-Lueckel H. Infiltration of natural caries lesions with experimental resins // Caries Res. — 2010. — Vol. 44, № 4. — P. 408–414.