Лечение пришеечного кариеса в Махачкале

Работа в пришеечной зоне в стоматологии «Мечта» в Махачкале начинается с определения истинных границ дефекта: десну аккуратно отодвигают ретракционной нитью, поскольку поражение нередко уходит под десневой край и по прицельному осмотру выглядит меньше, чем есть.

Ключевое условие качества — сухость. Применяется изоляция коффердамом с фиксирующим зажимом или система отведения десны: без этого материал не сцепится с тканями, и пломба выпадет в течение нескольких месяцев. Именно нарушение изоляции, а не сам материал, чаще всего объясняет короткий срок службы пришеечных реставраций.

Материал подбирают по ситуации: стеклоиономер там, где важна устойчивость к влаге и отдача фтора, композит в эстетически значимой зоне, комбинированную технику при глубоком поражении. Обязательны полировка и выверка по прикусу.

Отдельно врач разбирает причину: технику чистки, состояние десны, наличие рецессии. Без этого через год появится новый очаг на соседнем зубе.

Пришеечный кариес стоит в самой неудобной зоне — у самой десны, где эмаль тоньше всего, а пломба хуже держится. Работать здесь нужно с изоляцией и аккуратной десной. Разбираем, почему возникает этот вид кариеса, как он проявляется и по каким стадиям идёт, чем отличается от клиновидного дефекта, как его диагностируют и лечат на каждой стадии.

Пришеечный кариес — разрушение твёрдых тканей в области шейки зуба, то есть на границе перехода коронки в корень, у самого края десны. Его также называют цервикальным или прикорневым.

Эта локализация считается одной из самых неблагоприятных по нескольким причинам:

• эмаль здесь тоньше всего: у режущего края и на буграх её толщина достигает 1,5–2 мм, а у шейки — всего 0,1–0,3 мм. Разрушение проходит её насквозь очень быстро;
• близость к пульпе: от шейки до полости зуба расстояние меньше, чем от жевательной поверхности, поэтому пульпит развивается раньше;
• зона естественного скопления налёта: шейка находится там, где щётка работает хуже всего, а десна создаёт нишу;
• соседство с десной: воспалённая десна кровоточит, а влага и кровь мешают качественной фиксации пломбы;
• риск охвата по окружности: процесс склонен распространяться вокруг шейки, ослабляя зуб настолько, что коронка отламывается целиком;
• при рецессии десны обнажается цемент корня — он значительно мягче эмали и разрушается в разы быстрее.

• неудовлетворительная гигиена: налёт у десневого края удаляется хуже всего, особенно при неправильной технике чистки;
• неправильная техника чистки: горизонтальные движения с сильным нажимом не вычищают пришеечную зону, а травмируют десну и стирают эмаль;
• жёсткая щётка и абразивные пасты: истончают эмаль именно в этой области;
• рецессия десны: оголение шейки и корня при пародонтите, возрастных изменениях, агрессивной чистке;
• зубной камень: механически травмирует десневой край и удерживает налёт;
• тонкий биотип десны и анатомические особенности прикрепления;
• частые перекусы и легкоусвояемые углеводы;
• сладкие газированные напитки и соки: сочетание сахара и кислоты особенно разрушительно для тонкой пришеечной эмали;
• сухость во рту: снижение слюноотделения ухудшает самоочищение;
• гормональные изменения: беременность, подростковый возраст, приём отдельных препаратов;
• общие заболевания: сахарный диабет, эндокринные нарушения, заболевания ЖКТ;
• ортодонтические конструкции: вокруг брекетов и по краю коронок налёт удерживается активнее;
• нависающие края пломб и коронок, создающие постоянную ретенционную нишу;
• низкое содержание фтора в питьевой воде;
• бруксизм: микронапряжения в пришеечной области способствуют образованию дефектов эмали.

• изменение цвета у десневого края: сначала матовое белое пятно, теряющее блеск, затем потемнение до жёлтого и коричневого;
• шероховатость, ощутимая языком при проведении вдоль линии десны;
• боль от холодного, особенно от холодной воды и воздуха при вдохе через рот;
• реакция на сладкое и кислое, кратковременная, проходящая после устранения раздражителя;
• боль при чистке зубов в области шейки;
• застревание пищи между зубом и десной;
• кровоточивость десны рядом с поражением;
• эстетический дефект при расположении на передних зубах — тёмная полоска у десны;
• отсутствие самопроизвольной боли: её появление означает, что процесс дошёл до пульпы.

Особенность: жалобы часто списывают на «чувствительные зубы» и годами пользуются специальными пастами, тогда как причина в кариозном процессе, который продолжает развиваться.

Эмаль теряет минералы, но поверхность остаётся целой. Проявляется матовым белым пятном у десневого края, особенно заметным после высушивания. Боли нет, иногда есть лёгкая реакция на холод.

Единственная полностью обратимая стадия: лечение возможно без сверления — реминерализация, глубокое фторирование, инфильтрация смолой.

Целостность эмали нарушена, появился дефект в её пределах. Поверхность шероховатая, появляется кратковременная боль от холодного и сладкого. Учитывая толщину эмали у шейки, эта стадия проходит быстро. Лечение — минимальная реставрация, часто без анестезии.

Разрушение вошло в дентин. Реакция на температуру усиливается, виден дефект, зуб реагирует на чистку. Дентин у шейки разрушается заметно быстрее, чем на жевательной поверхности, поэтому полость увеличивается ускоренно. Лечение — препарирование и реставрация под анестезией.

От полости до пульпы остаётся тонкий слой дентина, и с учётом анатомии шейки этот слой критически мал. Выраженная реакция на раздражители, риск скола коронки. Требуется лечебная прокладка, иногда этап с временной пломбой. При значительном разрушении обсуждается коронка.

Опоясывающее поражение, охватывающее шейку по всей окружности. Наиболее опасная форма: зуб ослабевает настолько, что коронка может отломиться целиком при обычной нагрузке. Чаще встречается на молочных зубах у детей, но бывает и у взрослых при множественном кариесе и выраженной сухости во рту.

• быстрый переход в пульпит: из-за тонкой эмали и близости пульпы времени от появления пятна до воспаления нерва меньше, чем при других локализациях;
• отлом коронки: при циркулярном поражении зуб ломается на уровне десны, и восстановление становится значительно сложнее;
• распространение на корень: при рецессии десны процесс переходит на цемент, который разрушается быстрее эмали;
• воспаление десны: кариозная полость у десневого края поддерживает хронический гингивит;
• эстетические последствия: тёмная полоска у десны на передних зубах заметна при улыбке;
• сложность лечения на поздних стадиях: пломба у десневого края держится хуже, а при поддесневом расположении дефекта требуется предварительная работа с десной;
• периодонтит и его осложнения как исход невылеченного пульпита.

Оба поражения находятся в одной зоне, но природа и тактика у них разные.

На практике эти состояния нередко сочетаются: в клиновидном дефекте задерживается налёт, и там развивается кариес. Дифференцировать помогает витальное окрашивание — краситель задерживается только в участках с разрушенной кристаллической решёткой.

Отдельно стоит помнить и об эрозии эмали: она тоже поражает пришеечную область, но связана с воздействием кислот извне — при рефлюксе, частом употреблении кислого, работе на вредном производстве.

• осмотр с высушиванием: на влажной эмали ранние поражения не видны;
• зондирование: зонд задерживается на шероховатой поверхности дефекта;
• витальное окрашивание: отличает кариес от клиновидного дефекта, эрозии, гипоплазии и флюороза;
• термопроба: кратковременная реакция на холод, быстро проходящая;
• ретракция десны: при поддесневом расположении дефекта десну аккуратно отодвигают нитью, чтобы оценить истинные границы;
• прицельный рентгеновский снимок: нужен при подозрении на распространение под десну и на контактную поверхность;
• электроодонтодиагностика: оценка состояния пульпы при глубоком поражении;
• оценка состояния пародонта: глубина карманов, наличие рецессии, уровень гигиены — без этого лечение будет неполным.

Общая логика такая: чем раньше выявлен процесс, тем меньше вмешательство. На ранних стадиях достаточно очищения и реминерализации, на поздних приходится обрабатывать полость инструментами и восстанавливать стенки зуба. Бороться с бактериями в пришеечной зоне сложнее, чем на жевательной поверхности: там пища и налёт задерживаются постоянно, а десна прикрывает границу поражения, из-за чего часть очага остаётся незаметной без специального осмотра.

Пациенту важно понимать: если основная причина не устранена, кариес вернётся. Рецидив в этой зоне — обычное дело при сохранении прежней техники чистки, курении и сухости полости рта. Организм с ослабленным иммунитетом хуже противостоит патогенным продуктам микрофлоры, и болезнь развивается быстрее — иногда за считанные недели.

Без сверления:

• реминерализующая терапия: курс аппликаций или каппы с препаратами кальция и фосфора;
• глубокое фторирование: составы, образующие в порах эмали кристаллы фторида кальция, которые долго отдают фтор;
• инфильтрация смолой: протравливание поверхностного слоя, высушивание и пропитывание жидкой смолой, которая заполняет поры и блокирует процесс изнутри. Пятно становится визуально незаметным;
• обязательная коррекция причины: обучение технике чистки, подбор щётки и пасты, профессиональная гигиена.

Объём вмешательства минимальный: удаляется разрушенная эмаль в пределах поражения, полость обрабатывается и заполняется материалом. Анестезия часто не требуется. При небольшом дефекте по-прежнему применима инфильтрация.

Стандартная последовательность с поправками на сложность зоны:

• обезболивание: необходимо, поскольку пришеечная область чувствительна, а работа идёт рядом с десной;
• изоляция: ключевой момент. Применяют коффердам с фиксирующим зажимом, ретракционную нить или специальные системы для отведения десны. Без сухости материал не сцепится с тканями, и пломба выпадет;
• ретракция десны при поддесневом расположении дефекта; иногда требуется предварительная коррекция десневого края;
• препарирование: удаление поражённых тканей с максимальным сохранением здоровых;
• адгезивная подготовка: протравливание, промывание, нанесение адгезива. В пришеечной зоне это самый ответственный этап;
• пломбирование: послойное нанесение материала с полимеризацией каждого слоя;
• при глубоком поражении предварительно накладывают лечебную прокладку;
• шлифовка и полировка: обязательны. Шероховатый край у десны удерживает налёт и поддерживает воспаление;
• выверка по прикусу.

Материалы. В пришеечной области часто применяют стеклоиономерный цемент — он постоянно отдаёт фтор в окружающие ткани и лучше переносит влажность, что важно рядом с десной. Для эстетически значимых зон используют светоотверждаемые композиты или комбинированную «сэндвич-технику»: стеклоиономер в глубине и композит снаружи.

При обширном циркулярном поражении и значительном разрушении реставрация уступает место коронке.

• реминерализующие гели с кальцием и фосфатами по назначению врача — на стадии пятна;
• фторсодержащие пасты и ополаскиватели;
• пасты для чувствительных зубов как временное облегчение симптома, но не лечение;
• правильная техника чистки: выметающие движения от десны к краю зуба, без сильного нажима. Именно техника здесь важнее выбора пасты;
• щётка средней или мягкой жёсткости;
• очистка межзубных промежутков нитью или ирригатором;
• сокращение частоты сладкого и кислого;
• полоскание водой после еды, особенно после кислого, и отказ от чистки сразу после — деминерализованная эмаль в этот момент уязвима.

Не работает и вредит: сода и абразивные порошки; попытки «отбелить» потемнение перекисью; жёсткая щётка с сильным нажимом; спиртовые полоскания; закладывание в полость чеснока, прополиса и подобных средств; надежда на пасту при уже сформировавшейся полости.

Граница простая: домашние средства останавливают процесс на стадии пятна и снимают чувствительность, но сформировавшуюся полость закрывает только реставрация.

У детей эта локализация встречается часто и имеет собственную специфику.

• тонкая и менее минерализованная эмаль молочных зубов: процесс идёт заметно быстрее, чем у взрослых;
• циркулярная форма — характерна именно для молочного прикуса. Поражение опоясывает шейку, и коронка молочного зуба может отломиться целиком, оставив в десне корень;
• бутылочный кариес: множественное поражение шеек верхних передних зубов у малышей при длительном сосании бутылочки со сладким содержимым, особенно на ночь, когда слюноотделение снижено;
• быстрое развитие пульпита: расстояние до пульпы у молочного зуба минимально;
• угроза зачатку постоянного зуба при переходе воспаления за верхушку корня;
• лечение: приоритет за неинвазивными методами — реминерализация, глубокое фторирование, инфильтрация, ART-методика без бормашины. При значительном разрушении применяют детские коронки;
• профилактика: не давать бутылочку на ночь со сладким содержимым, чистить зубы с момента прорезывания, первый визит к стоматологу около года.

Отдельная группа риска, о которой стоит знать заранее.

• вокруг брекетов налёт удерживается активнее, а щётка не достаёт до пришеечной зоны под замочком. Белые меловые пятна у десневого края — типичное осложнение ортодонтического лечения;
• под краем коронки: если край нависает или неплотно прилегает, там образуется ретенционная ниша. Вторичный кариес развивается безболезненно, особенно на депульпированном зубе;
• под кламмерами съёмных протезов: металлические крючки постоянно контактируют с шейками опорных зубов и удерживают налёт;
• у края мостовидных конструкций, особенно под промежуточной частью;
• что делать: ортодонтическая и монопучковая щётки, ёршики, суперфлосс, обязательный ирригатор, реминерализующие средства по назначению, профессиональная гигиена чаще обычного — три-четыре раза в год;
• контроль: прицельные снимки области края коронок раз в год, поскольку визуально поражение под конструкцией не видно.

• правильная техника чистки — главное. Выметающие движения от десны, мягкое давление, две минуты дважды в день;
• щётка средней жёсткости и паста без выраженного абразива;
• обязательная очистка межзубных промежутков нитью или ирригатором;
• профессиональная гигиена дважды в год: удаление камня, который травмирует десневой край;
• лечение пародонта: остановка рецессии десны предотвращает обнажение корня;
• фторпрофилактика по назначению врача;
• контроль питания: реже перекусы, меньше сладких газированных напитков;
• не чистить зубы сразу после кислого — подождать 30 минут;
• контроль сухости во рту: при снижении слюноотделения риск резко возрастает;
• устранение нависающих краёв пломб и коронок;
• защитная каппа при бруксизме;
• осмотр дважды в год: ранние пришеечные поражения не болят и обнаруживаются только на осмотре.

Кратковременная чувствительность на холодное в первые дни после реставрации — нормальная реакция, она постепенно стихает.

Повод вернуться к врачу:

• боль нарастает день ото дня или будит ночью — признак развивающегося пульпита. Учитывая близость пульпы к шейке, здесь такой риск выше, чем при других локализациях;
• боль при накусывании не проходит через несколько дней — вероятно, реставрация завышена по прикусу;
• вернулась реакция на сладкое — возможна негерметичность по краю;
• пломба выпала: типичная проблема пришеечных реставраций при недостаточной изоляции во время лечения;
• воспалилась и кровоточит десна рядом — возможен нависающий край или неотполированная поверхность;
• появилась тёмная полоска по границе реставрации — разгерметизация.

Отдельная частая ситуация: чувствительность сохраняется, потому что рядом остались другие участки оголённой шейки, не затронутые лечением. Их лечат реминерализацией или закрывают реставрацией отдельно.

Эмаль у шейки в несколько раз тоньше, чем на жевательной поверхности, а расстояние до пульпы меньше. Поэтому и стадии сменяются быстрее.

На ранних стадиях часто можно обойтись без анестезии. При среднем и глубоком поражении применяется местное обезболивание, и процедура проходит комфортно.

Чаще всего из-за недостаточной изоляции во время лечения: влага или кровь из десны нарушают сцепление материала с тканями. При правильной изоляции реставрация служит годами.

На стадии пятна — да, реминерализацией или инфильтрацией. При сформировавшейся полости препарирование необходимо.

Отличаются формой и поверхностью: кариес шероховатый с размытыми границами, клиновидный дефект гладкий и чёткой клиновидной формы. Точно различает витальное окрашивание.

Они снимают симптом, но не лечат кариес. Если чувствительность держится, нужен осмотр — за ней часто стоит именно пришеечное поражение.

Обратиться к врачу: нужно оценить состояние пародонта и остановить рецессию. Обнажённый корень разрушается быстрее эмали, поэтому такие зоны требуют отдельной защиты.

Может, особенно при циркулярном поражении: коронка отламывается на уровне десны. Именно поэтому эту локализацию нельзя запускать.

Пришеечный кариес стоит в самой неудобной зоне и развивается быстрее прочих. Восстановить эту область так, чтобы пломба держалась, а десна вокруг не воспалялась, — задача техники и изоляции, а не только выбора материала.

• Боровский Е. В. Терапевтическая стоматология. — М.: МИА, 2011. — 798 с.
• Максимовский Ю. М., Митронин А. В. Терапевтическая стоматология. Кариесология и заболевания твёрдых тканей зубов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 480 с.
• Peumans M., De Munck J., Mine A., Van Meerbeek B. Clinical effectiveness of contemporary adhesives for the restoration of non-carious cervical lesions // Dent Mater. — 2014. — Vol. 30, № 10. — P. 1089–1103.
• Paris S., Meyer-Lueckel H. Infiltration of natural caries lesions with experimental resins // Caries Res. — 2010. — Vol. 44, № 4. — P. 408–414.