Лечение протезного стоматита в Махачкале

Первое, что определяется на приёме в стоматологии «Мечта» в Махачкале, — форма заболевания. От неё зависит вся тактика: при кандидозной нужна противогрибковая терапия, при травматической — коррекция базиса, при аллергической — замена материала. Разграничить их по одному внешнему виду невозможно, поэтому выполняется соскоб со слизистой и с внутренней поверхности протеза.

Второй принципиальный момент — работа не только со слизистой, но и с самой конструкцией. Акриловый базис пористый, и в его порах формируется устойчивая биоплёнка, которую не удаляет обычная чистка. Протез проходит механическую и ультразвуковую обработку с дезинфекцией; при выраженном поражении поверхности его изготавливают заново, поскольку он остаётся источником повторного заражения.

Отдельно оценивается соответствие базиса рельефу челюсти. Кость под протезом убывает, и через год-полтора конструкция начинает балансировать и травмировать слизистую. В этой ситуации никакая местная терапия не даст стойкого результата без перебазировки.

При выявлении кандидозной формы обязательно проверяется уровень глюкозы крови. Протезный стоматит нередко оказывается первым заметным проявлением недиагностированного сахарного диабета, и без его компенсации грибковое поражение возвращается.

Пациенту подробно разбирается режим ношения. Круглосуточное ношение без снятия — одна из главных бытовых причин заболевания: слизистая не получает ни отдыха, ни омывания слюной.

Слизистая под съёмным протезом изолирована от слюны и воздуха, а сам базис из пористого акрила служит убежищем для микрофлоры. В такой среде воспаление развивается закономерно — и почти всегда протекает без выраженной боли, поэтому пациенты годами не связывают жжение и покраснение с протезом. Разбираем формы, причины, симптомы, диагностику, лечение и профилактику.

Протезный стоматит — воспалительное заболевание слизистой оболочки полости рта, локализующееся в зоне контакта тканей с базисом ортопедической конструкции. Патология чаще развивается у пациентов, использующих полные или частичные съёмные протезы, особенно из акриловых пластмасс. В Международной классификации болезней протезный стоматит имеет код К12.1 и относится к другим формам стоматита.

Развитие воспаления обусловлено сочетанным воздействием механических и микробных факторов. Слизистая под протезом частично изолирована от действия слюны и кислорода, что нарушает её самоочищение и создаёт условия для активного роста микроорганизмов. Ведущую роль в поддержании воспалительного процесса играют дрожжеподобные грибы рода Candida, которые колонизируют поверхность протеза и прилежащие ткани.

Дополнительное значение имеет структура материала. Акриловые пластмассы обладают пористостью, что способствует накоплению микроорганизмов и формированию устойчивых биоплёнок. Эти микробные сообщества плохо удаляются при стандартной гигиене и служат постоянным источником воспаления слизистой оболочки.

Практический вывод из этого механизма: источником повторного заражения служит сам протез. Именно поэтому лечение только слизистой без обработки конструкции даёт временный эффект, а воспаление возвращается.

Специалисты разделяют заболевание на несколько видов в зависимости от этиологии и клинических проявлений. Правильное определение формы необходимо для выбора тактики терапии.

• Травматический тип. Возникает из-за прямого физического воздействия краёв или внутренней поверхности аппарата на мягкие ткани. Причиной становятся ошибки при снятии слепков, неправильная моделировка базиса или деформация изделия в процессе эксплуатации. Пациент ощущает локальную боль, на слизистой появляются чётко очерченные эрозии или «пролежни»;
• Кандидозный (грибковый) тип. Самый распространённый вид, вызванный инфицированием грибами Candida albicans. Характеризуется разлитым покраснением и появлением белого налёта. Грибковая флора активно использует компоненты пластмассы как субстрат для прикрепления, что делает протез постоянным источником повторного заражения;
• Бактериальный тип. Развивается при скоплении микробного налёта. Бактерии выделяют токсины и ферменты, раздражающие эпителий. Часто сочетается с плохой гигиеной и наличием кариозных полостей в оставшихся зубах;
• Аллергический протезный стоматит. Появляется как реакция гиперчувствительности замедленного типа на компоненты материала. Чаще всего раздражителем выступает остаточный мономер — метилметакрилат, — не полностью полимеризовавшийся при изготовлении изделия. Пациенты жалуются на сильное жжение по всей площади соприкосновения с пластмассой;
• Токсический тип. Развивается при значительном превышении содержания остаточного мономера из-за нарушения технологии полимеризации;
• Гальванический тип. Возникает при наличии в полости рта разнородных металлов: между ними возникают токи, вызывающие металлический привкус, жжение языка и раздражение слизистой;
• Смешанные формы, сочетающие несколько механизмов, — на практике встречаются чаще всего.

По степени тяжести различают локализованное точечное воспаление, диффузную гиперемию всего протезного ложа и гранулярную форму с разрастанием сосочков слизистой.

• пористость акриловой пластмассы, удерживающая микроорганизмы;
• остаточный мономер при нарушении технологии полимеризации;
• неточное прилегание базиса: ошибки при снятии оттисков и моделировке;
• деформация протеза при неправильном хранении или кипячении;
• несоответствие рельефу челюсти после атрофии кости — типичная ситуация через 1–2 года без перебазировки;
• шероховатая, недостаточно отполированная поверхность;
• длинные или острые края базиса;
• балансирование конструкции при жевании;
• завышение прикуса с перегрузкой отдельных участков;
• старый протез с микротрещинами и стёртой поверхностью.

• недостаточная гигиена протеза и полости рта — ведущая причина;
• круглосуточное ношение без снятия: слизистая не получает отдыха и контакта со слюной;
• сухость во рту: слюна выполняет очищающую и антимикробную функцию, при её нехватке риск резко возрастает;
• приём препаратов, снижающих слюноотделение;
• сахарный диабет — один из главных общих факторов риска кандидоза;
• снижение иммунитета, приём глюкокортикостероидов и иммунодепрессантов;
• приём антибиотиков, нарушающий баланс микрофлоры;
• дефицит железа, витаминов группы B, фолиевой кислоты;
• курение;
• преобладание углеводов в рационе;
• пожилой возраст и снижение мануальной ловкости, затрудняющее качественную чистку протеза;
• кариозные полости и очаги инфекции в оставшихся зубах.

• покраснение слизистой, повторяющее контуры базиса протеза, — наиболее характерный признак;
• жжение под протезом и по краю его прилегания;
• сухость и стянутость слизистой;
• отёчность протезного ложа;
• белый творожистый налёт при кандидозной форме, легко снимающийся с обнажением ярко-красной поверхности;
• боль при ношении протеза, усиливающаяся при жевании;
• эрозии и «пролежни» с чёткими границами при травматической форме;
• жжение языка, его покраснение и сглаженность сосочков при кандидозе;
• заеды в углах рта — частый спутник грибковой формы;
• металлический привкус при гальванической форме;
• разрастание слизистой по краю базиса при хроническом травмировании;
• неприятный запах изо рта;
• ухудшение фиксации протеза из-за отёка и изменения рельефа;
• отсутствие выраженной боли при кандидозной форме — именно поэтому пациенты обращаются поздно.

Отдельно исключаются состояния, не связанные с протезом: красный плоский лишай, лейкоплакия, глоссит при дефиците железа и витаминов группы B, герпетический стоматит, а также предраковые изменения слизистой. При стойком поражении, не отвечающем на лечение, это принципиально важно.

• опрос: давность ношения протеза, режим ношения, характер гигиены, наличие общих заболеваний, приём препаратов;
• осмотр слизистой с протезом и без него: оценка границ и характера поражения, соответствия контурам базиса;
• оценка состояния протеза: прилегание, наличие острых краёв, шероховатости, трещин, степень изношенности, качество полировки;
• проверка окклюзии и выявление балансирования конструкции;
• оценка соответствия базиса рельефу челюсти — при выраженной атрофии требуется перебазировка;
• микроскопическое исследование соскоба со слизистой и с внутренней поверхности протеза на грибы рода Candida — ключевой метод при подозрении на кандидозную форму;
• бактериологический посев с определением чувствительности к препаратам;
• аллергологические пробы при подозрении на реакцию на мономер;
• измерение разности потенциалов между металлическими конструкциями при подозрении на гальваническую форму;
• общий анализ крови и уровень глюкозы: протезный стоматит нередко становится первым проявлением недиагностированного сахарного диабета;
• оценка скорости слюноотделения при подозрении на ксеростомию;
• консультации смежных специалистов: эндокринолога, гастроэнтеролога, аллерголога;
• цитологическое исследование при стойком поражении для исключения предраковых изменений.

Лечение всегда двухкомпонентное: слизистая и сам протез. Обработка только тканей без деконтаминации конструкции неизбежно приводит к рецидиву.

1. временный отказ от ношения протеза или сокращение времени ношения на период лечения — слизистой необходим отдых и контакт со слюной;
2. профессиональная обработка протеза: механическая очистка, ультразвуковая обработка, дезинфекция в специальных растворах. При выраженном поражении пористой поверхности конструкцию иногда приходится изготавливать заново;
3. коррекция или перебазировка базиса при неточном прилегании, острых краях, балансировании;
4. полировка поверхности: шероховатый базис удерживает налёт;
5. санация полости рта: лечение кариеса в оставшихся зубах, профессиональная гигиена, удаление разрушенных корней.

• кандидозная: местные противогрибковые препараты в виде гелей и суспензий, обработка протеза противогрибковыми растворами, при распространённом процессе — системная терапия по назначению врача. Курс обязательно доводится до конца, даже если симптомы ушли раньше;
• травматическая: коррекция базиса, устранение острых краёв, при необходимости перебазировка; местные заживляющие и противовоспалительные средства; при глубоких эрозиях — временный отказ от ношения;
• бактериальная: антисептические полоскания, местная противовоспалительная терапия, коррекция гигиены;
• аллергическая: замена протеза на конструкцию из другого материала — безмономерной пластмассы, фрезерованного базиса или нейлона; антигистаминные препараты по назначению;
• токсическая: изготовление нового протеза с соблюдением технологии полимеризации;
• гальваническая: устранение разнородных металлов в полости рта, замена конструкций на однородные по составу.

• средства-заместители слюны при сухости во рту;
• коррекция общих факторов: компенсация сахарного диабета, восполнение дефицита железа и витаминов группы B;
• отказ от курения;
• контрольный осмотр через 1–2 недели и далее каждые 6 месяцев.

• гранулярный (папиллярный) гиперпластический процесс: разрастание сосочков слизистой на нёбе при длительном течении. Обратимо на ранних стадиях, при выраженной форме требует хирургического иссечения;
• декубитальные язвы, длительно не заживающие при продолжении ношения протеза;
• распространение кандидоза на язык, углы рта, глотку и пищевод, особенно у ослабленных пациентов;
• ангулярный хейлит — заеды в углах рта с болезненными трещинами;
• атрофические изменения слизистой с истончением и повышенной ранимостью;
• невозможность пользоваться протезом из-за постоянной боли;
• ускоренная атрофия альвеолярного гребня при неравномерном давлении воспалённых тканей;
• системное распространение грибковой инфекции у пациентов с выраженным иммунодефицитом;
• предраковые изменения слизистой при длительном хроническом раздражении — редко, но именно поэтому стойкое поражение требует цитологического контроля;
• отказ пациента от протезирования с нарушением жевания и пищеварения.

• встречается редко, поскольку съёмные протезы у детей применяются ограниченно;
• ситуации, в которых возможен: пластиночные протезы и распорки после ранней потери молочных зубов, ортодонтические пластинки;
• особенности: дети хуже соблюдают режим гигиены, а конструкция быстро перестаёт соответствовать растущей челюсти;
• чаще травматическая форма из-за несоответствия аппарата изменившемуся рельефу;
• что делают: коррекция аппарата, регулярная замена по мере роста челюсти каждые 6–12 месяцев, обучение уходу;
• роль родителей: контроль чистки аппарата до школьного возраста, проверка отсутствия покраснения под ним;
• важно: ребёнок может не жаловаться, а просто перестать носить пластинку — это повод осмотреть слизистую, а не настаивать на ношении.

• риск повышен: гормональные изменения повышают чувствительность слизистой и склонность к воспалению, меняется состав слюны;
• токсикоз с частой рвотой дополнительно раздражает слизистую под протезом;
• гингивит беременных усугубляет состояние тканей вокруг конструкции;
• лечение возможно: местная противогрибковая терапия и обработка протеза безопасны, системные препараты назначаются только по строгим показаниям и врачом;
• коррекция и перебазировка протеза проводятся в любом сроке — это неинвазивные манипуляции;
• изготовление нового протеза оптимально во втором триместре;
• после рвоты нужно снять протез, прополоскать рот и промыть конструкцию;
• после родов рельеф слизистой может измениться, потребуется перебазировка.

• консультация и осмотр, оценка состояния протеза;
• соскоб на грибы и бактериологический посев;
• общий анализ крови и уровень глюкозы;
• аллергологические пробы при подозрении на реакцию на мономер;
• профессиональная обработка и дезинфекция протеза;
• коррекция базиса и устранение острых краёв — короткая манипуляция;
• перебазировка протеза при несоответствии рельефу челюсти;
• полировка поверхности;
• местная противогрибковая или противовоспалительная терапия курсом;
• санация полости рта: лечение кариеса, профессиональная гигиена;
• изготовление нового протеза при аллергической и токсической формах либо при выраженном поражении пористой поверхности старого;
• замена материала базиса на безмономерный или фрезерованный;
• хирургическое иссечение разрастаний при гранулярной форме;
• средства-заместители слюны;
• контрольные визиты.

Практическое соображение: своевременная перебазировка раз в 1–2 года и профессиональная обработка протеза обходятся несопоставимо дешевле лечения запущенной формы с последующим изготовлением новой конструкции. При этом именно перебазировку чаще всего откладывают, считая её необязательной.

• «покраснение под протезом — это нормально, все привыкают» — покраснение по форме базиса означает воспаление, а не адаптацию;
• «достаточно полоскать рот» — источник инфекции находится в порах самого протеза, и без его обработки воспаление возвращается;
• «если не болит, лечить не нужно» — кандидозная форма нередко протекает без выраженной боли, при этом процесс прогрессирует;
• «протез надо носить постоянно, чтобы привыкнуть» — при воспалении слизистой необходим отдых от конструкции;
• «кипячение обеззараживает протез» — кипяток деформирует базис, и протез перестаёт прилегать, что усугубляет травму;
• «стоматит от протеза — это аллергия» — аллергическая форма существует, но самая частая причина всё же кандидозная;
• «новый протез точно не даст стоматита» — при плохой гигиене и сухости во рту воспаление разовьётся и под новой конструкцией;
• «жжение языка не связано с протезом» — при кандидозной и гальванической формах это типичный симптом.

• промывать протез проточной водой после каждого приёма пищи;
• чистить дважды в день мягкой щёткой или специальной щёткой для протезов с непористой пастой либо жидким мылом. Абразивные пасты царапают базис, а царапины удерживают микрофлору;
• использовать очищающие таблетки 1–2 раза в неделю: они растворяют биоплёнку, которую невозможно снять механически;
• снимать протез на ночь или хотя бы на несколько часов в сутки — слизистой необходим контакт со слюной и кислородом;
• хранить во влажной среде, в контейнере со специальным раствором, а не в стакане с водой;
• не мыть горячей водой и не кипятить;
• ухаживать за слизистой: массаж дёсен мягкой щёткой, полоскание после снятия протеза;
• чистить оставшиеся зубы особенно тщательно, включая область под кламмерами;
• перебазировка раз в 1–2 года — плановая процедура, восстанавливающая прилегание после атрофии кости;
• замена протеза каждые 3–5 лет;
• осмотр стоматолога каждые 6 месяцев с оценкой состояния слизистой под конструкцией;
• своевременное обращение при натирании — не разнашивать протез;
• контроль общих заболеваний, прежде всего сахарного диабета;
• коррекция сухости во рту;
• отказ от курения;
• при аллергической настороженности — выбор безмономерного или фрезерованного базиса изначально.

Протезный стоматит — не индивидуальная непереносимость и не неизбежная плата за съёмное протезирование, а состояние с конкретными и устранимыми причинами. В большинстве случаев это кандидозное поражение, поддерживаемое биоплёнкой в порах базиса.

Практических вывода три. Первый: лечить нужно одновременно слизистую и протез, иначе воспаление возвращается. Второй: перебазировка раз в 1–2 года и снятие протеза на ночь закрывают значительную часть риска. Третий: при упорном течении стоит проверить уровень глюкозы крови — нередко причина оказывается общей, а не местной.

Чаще всего это кандидозный протезный стоматит: слизистая изолирована от слюны, а в порах базиса развивается грибковая биоплёнка. Реже причиной бывают травма краем протеза или аллергия на мономер.

Нет. Источник инфекции находится в самом протезе, и без его профессиональной обработки воспаление возвращается.

При воспалении — обязательно. В обычном режиме слизистой полезен отдых хотя бы несколько часов в сутки.

Да, чаще на остаточный мономер акриловой пластмассы. Проявляется жжением по всей площади контакта и решается заменой на безмономерный или фрезерованный базис.

Обычно по трём причинам: не обработан сам протез, не выполнена перебазировка при несоответствии рельефу, не скорректированы общие факторы — диабет или сухость во рту.

Не всегда. Часто достаточно обработки, коррекции и перебазировки. Новый требуется при аллергической и токсической формах и при выраженном поражении пористой поверхности.

Во влажной среде, в контейнере со специальным раствором. Обычная вода со временем сама становится источником микрофлоры, а высыхание деформирует базис.

Да, сахарный диабет — один из главных факторов риска кандидозной формы. При упорном течении уровень глюкозы проверяют обязательно.

• Лебеденко И. Ю., Каливраджиян Э. С. Ортопедическая стоматология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 640 с.
• Барер Г. М. Терапевтическая стоматология. Часть 3. Заболевания слизистой оболочки рта. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 256 с.
• Gendreau L., Loewy Z. G. Epidemiology and etiology of denture stomatitis // J Prosthodont. — 2011. — Vol. 20, № 4. — P. 251–260.
• Salerno C., Pascale M., Contaldo M. et al. Candida-associated denture stomatitis // Med Oral Patol Oral Cir Bucal. — 2011. — Vol. 16, № 2. — P. e139–e143.