Лечение пульпита в Махачкале

С острой болью в стоматологии «Мечта» в Махачкале принимают в день обращения. Первая задача — снять боль: под анестезией раскрывают зуб, убирают воспалённую пульпу либо дают отток при гнойной форме.

Если обращение произошло в первые сутки и форма очаговая, обсуждается возможность сохранить пульпу живой — особенно у молодых пациентов. Такой вариант требует контрольных визитов, но оставляет зуб полноценным.

Каналы обрабатывают под увеличением, с изоляцией коффердамом и определением рабочей длины апекслокатором, а результат пломбирования подтверждают снимком. Отдельно обсуждается восстановление коронки: депульпированный жевательный зуб без коронки со временем раскалывается — это самая частая причина потери в остальном успешно пролеченных зубов.

Пульпит — воспаление живой ткани внутри зуба, и он даёт ту самую боль, от которой не помогают таблетки. Сегодня его лечат под анестезией и без страданий, а при раннем обращении нерв иногда удаётся сохранить живым. Разбираем механизм развития, классификацию, симптомы всех форм, диагностику, методы лечения, осложнения и прогноз.

Пульпит — инфекционно-воспалительный процесс в пульпе, мягкой ткани внутри полости зуба, под коронкой. Пульпу часто называют зубным нервом, отсюда и выражение «пульпит нерва зуба».

Пульпа представляет собой рыхлую соединительную ткань, пронизанную сосудами и нервными окончаниями ветвей тройничного нерва. Расположена она не только в коронковой части, но и в корневых каналах — там развивается корневой пульпит. Корневой процесс чаще встречается в многокорневых зубах, например в зубах мудрости с их сложной анатомией каналов.

Ключевая особенность, объясняющая всю клиническую картину: пульпа заключена в жёсткие стенки полости зуба и не может отекать наружу. Воспаление вызывает приток крови и отёк, давление внутри камеры резко нарастает, сдавливая нервные окончания — отсюда интенсивность боли. По той же причине пульпит практически никогда не проходит сам: без оттока процесс идёт по пути гибели ткани.

Заболевание протекает с сильными пульсирующими болями, которые плохо снимаются обычными обезболивающими. Без лечения инфекция проникает к верхушке корня с развитием периодонтита: боли усиливаются, может появиться лихорадка и нарушение общего состояния.

Пульпа при этом выполняет важные функции — питает твёрдые ткани через сосуды, сигнализирует о повреждении, образует заместительный дентин при раздражении и обеспечивает формирование корня у детей. Поэтому современный подход — сохранять её везде, где это возможно.

• глубокий кариес: основная причина. Бактерии и их токсины проникают через тонкий слой оставшегося дентина по дентинным канальцам и вызывают воспаление ещё до вскрытия полости зуба;
• вскрытие полости зуба при лечении: случайное обнажение пульпы при препарировании глубокой кариозной полости;
• термическая травма: перегрев зуба при препарировании без достаточного водяного охлаждения;
• токсическое действие материалов: агрессивные пломбировочные материалы без изолирующей прокладки, девитализирующие пасты при нарушении сроков;
• травма зуба: скол коронки со вскрытием камеры, вывих, перелом корня. Пульпа может воспалиться и без видимого повреждения — из-за разрыва сосудисто-нервного пучка при ударе;
• ретроградный путь: инфекция проникает через апикальное отверстие из глубокого пародонтального кармана при тяжёлом пародонтите;
• гематогенный путь: занос инфекции с током крови при общих инфекционных заболеваниях — встречается редко;
• патологическая стираемость и клиновидные дефекты, при которых слой дентина над пульпой критически истончается;
• некачественное лечение: оставленный под пломбой кариес, негерметичная реставрация, вторичный кариес по краю.

Механизм. Микроорганизмы и их токсины достигают пульпы, вызывая расширение сосудов и выход жидкости в ткань. Возникает отёк, но расширяться ему некуда — камера имеет жёсткие стенки. Давление растёт, сдавливая сосуды и нарушая кровоснабжение. Ткань испытывает кислородное голодание, что усиливает воспаление. Постепенно серозный экссудат становится гнойным, а затем пульпа погибает — процесс переходит в некроз, и инфекция уходит за верхушку корня.

Способствуют развитию: снижение иммунитета, общие заболевания, возрастные особенности — у детей и подростков пульповая камера объёмнее, а слой дентина тоньше.

• очаговый: воспаление ограничено участком пульпы у кариозной полости. Приступы короткие, светлые промежутки длительные, пациент обычно может указать причинный зуб. Единственная форма, при которой реально сохранить пульпу живой;
• диффузный: воспаление охватывает всю коронковую и частично корневую пульпу. Приступы длиннее, промежутки короче, боль иррадиирует по ветвям тройничного нерва, определить зуб самостоятельно уже невозможно;
• гнойный (пульпарный абсцесс): в пульпе формируется гнойный экссудат. Боль почти постоянная, пульсирующая, рвущая, усиливается от горячего и уменьшается от холодного.

• фиброзный: самая частая. Пульпа замещается фиброзной тканью. Боль ноющая, возникает от раздражителей и долго не проходит; самопроизвольных приступов почти нет. Часто становится исходом острого пульпита;
• гипертрофический (пролиферативный): разрастается грануляционная ткань, заполняющая кариозную полость — «полип пульпы». Кровоточит при жевании, боли выражены слабо. Чаще у детей и молодых пациентов;
• гангренозный: распад пульпы с гнилостным запахом. Боль от горячего, ощущение распирания. Коронка темнеет;
• хронический в стадии обострения: картина совпадает с острыми формами.

Отдельно выделяют: гиперемию пульпы — обратимое воспаление, предстадию пульпита; травматический пульпит; ретроградный пульпит; конкрементозный, связанный с образованием дентиклей в полости зуба.

Общие черты, характерные для пульпита любой формы:

• самопроизвольная боль: возникает без раздражителя. Главное отличие от кариеса, при котором боль всегда чем-то спровоцирована;
• длительная реакция на температуру: боль не проходит сразу после устранения раздражителя, а держится минуты. При кариесе стихает мгновенно;
• усиление ночью: в горизонтальном положении растёт кровенаполнение и давление в полости зуба;
• иррадиация: боль отдаёт в висок, ухо, глазницу, соседние зубы и противоположную челюсть;
• отсутствие боли при накусывании на ранних стадиях: периодонт ещё не вовлечён.

По формам:

• острый очаговый: приступы 10–20 минут, светлые промежутки несколько часов, зуб определяется точно;
• острый диффузный: приступы до часа и дольше, промежутки короткие, зуб определить невозможно;
• острый гнойный: боль почти постоянная, от горячего резко усиливается, от холодного ослабевает — пациенты нередко приходят с бутылкой холодной воды;
• хронический фиброзный: ноющая боль от раздражителей, долго не проходящая; в анамнезе часто был эпизод острой боли;
• хронический гипертрофический: боль слабая, но полость кровоточит при попадании пищи;
• хронический гангренозный: боль от горячего, чувство распирания, неприятный запах, потемнение коронки.

При осмотре обнаруживается глубокая кариозная полость, зондирование дна резко болезненно, перкуссия обычно безболезненна, десна не изменена, отёка лица нет — этим пульпит отличается от периостита.

• периодонтит: инфекция выходит за верхушку корня, появляется боль при накусывании и ощущение выросшего зуба;
• периостит (флюс): гной прорывается под надкостницу, отекает щека;
• абсцесс и флегмона: распространение гноя в клетчаточные пространства лица и шеи — состояние, угрожающее жизни;
• остеомиелит челюсти: гнойное расплавление кости;
• одонтогенный гайморит при поражении верхних жевательных зубов;
• радикулярная киста как отдалённое последствие хронического процесса;
• сепсис: генерализация инфекции;
• потеря зуба;
• общие последствия: очаг хронической инфекции поддерживает интоксикацию и сенсибилизацию организма.

Отдельно стоит понимать: переход острого пульпита в хроническую форму, когда боль стихает, — не выздоровление, а осложнение. Такие зубы позже «взрываются» уже периодонтитом.

• опрос: характер боли, наличие самопроизвольных приступов, их длительность, ночные обострения, реакция на температуру и её продолжительность, иррадиация;
• осмотр и зондирование: глубина полости, состояние дна, наличие сообщения с камерой. Резкая болезненность при зондировании — ключевой признак;
• перкуссия: при пульпите чаще безболезненна; её появление говорит о вовлечении периодонта;
• термопроба: длительная боль от холода при большинстве форм; при гнойной и гангренозной — боль от горячего;
• электроодонтодиагностика: показатели позволяют отличить очаговую форму от диффузной и от периодонтита;
• прицельный рентгеновский снимок: глубина полости, её отношение к камере, состояние тканей у верхушки. При пульпите изменений в периапикальной области ещё нет;
• компьютерная томография: при сложной анатомии каналов, подозрении на трещину и в неясных случаях.

Дифференциальную диагностику проводят с глубоким кариесом, периодонтитом, невралгией тройничного нерва, гайморитом и альвеолитом.

• непрямое покрытие: при гиперемии и остром очаговом пульпите без вскрытия камеры. Удаляют поражённые ткани, на дно накладывают лечебную прокладку на основе гидроксида кальция или минерал-триоксид-агрегата, ставят временную, а позже постоянную пломбу;
• прямое покрытие: при точечном вскрытии камеры в пределах здоровых тканей — препарат накладывают прямо на обнажённую пульпу;
• витальная ампутация (пульпотомия): удаляется коронковая пульпа, корневая сохраняется живой. Особенно важна у детей и подростков с несформированными корнями.

Условия: молодой возраст, острый очаговый пульпит или гиперемия, срок от начала боли не более 1–2 суток, отсутствие изменений на снимке. Обязателен контроль через несколько недель и месяцев.

• витальная экстирпация: удаление всей пульпы под анестезией в одно посещение. Современный стандарт;
• девитальная экстирпация: удаление после наложения девитализирующей пасты. Применяется реже — при непереносимости анестетиков или невозможности полного обезболивания. Требует строгого соблюдения сроков.

Как проходит витальная экстирпация:

• надёжное обезболивание, при необходимости с дополнительным введением препарата;
• изоляция коффердамом — исключает попадание слюны в каналы;
• создание доступа и удаление пульпы из коронковой части и каналов;
• определение рабочей длины апекслокатором с подтверждением снимком;
• механическая обработка каналов с приданием формы, пригодной для пломбирования;
• обильная медикаментозная обработка антисептиками с активацией ультразвуком;
• герметичное пломбирование каналов гуттаперчей с силером и контрольный снимок;
• восстановление коронковой части — пломба, вкладка или коронка.

При остром гнойном пульпите первоочередная задача — раскрыть зуб и дать отток: боль стихает прямо на приёме.

Лечение занимает один-два визита. Работа под увеличением повышает шансы: микроскоп позволяет найти дополнительные каналы, увидеть трещину и оценить чистоту стенок.

Норма: умеренная болезненность при накусывании 1–3 дня после обработки каналов, постепенно ослабевающая.

• боль нарастает после третьего дня или появилась пульсация;
• боль при накусывании спустя недели и месяцы: вероятны недопломбированный канал, пропущенный канал или выведение материала за верхушку;
• отёк десны, щеки, температура;
• свищ на десне;
• зуб потемнел — возможна негерметичность реставрации или изменение цвета дентина;
• откололась часть зуба: типичная проблема депульпированного зуба без коронки.

Причины: остатки пульпы в непройденном канале, недопломбировка, перфорация стенки корня, отломок инструмента, обострение хронического процесса, трещина корня. Большинство ситуаций решается перелечиванием каналов, при невозможности — резекцией верхушки корня.

При своевременном и качественном лечении прогноз благоприятный: зуб сохраняется и служит десятилетиями.

Что определяет прогноз:

• герметичность пломбировки каналов — главный фактор;
• прохождение каналов на всю рабочую длину;
• отсутствие пропущенных каналов;
• своевременное восстановление коронки: депульпированный жевательный зуб без коронки склонен к вертикальному перелому, который неизлечим;
• срок обращения: чем раньше начато лечение, тем выше шанс сохранить пульпу живой;
• анатомия каналов: сильно искривлённые и облитерированные каналы усложняют задачу;
• гигиена и регулярность осмотров.

Прогноз при биологическом методе зависит от формы и возраста: у молодых пациентов с ранней очаговой формой шансы высоки, при диффузной и гнойной формах пульпа уже нежизнеспособна.

• лечить кариес на ранних стадиях: пульпит почти всегда его осложнение;
• не игнорировать реакцию на холодное и сладкое: это сигнал за месяцы до появления самопроизвольной боли;
• осмотр дважды в год с прицельными снимками ранее леченных зубов;
• не носить временную пломбу дольше назначенного срока;
• обращаться после травмы зуба, даже если коронка цела;
• не откладывать визит при первом ночном приступе: именно в первые сутки ещё возможно сохранение пульпы;
• тщательная гигиена с обязательной очисткой межзубных промежутков;
• контроль качества реставраций: негерметичная пломба открывает путь вторичному кариесу;
• защитная каппа при бруксизме и лечение патологической стираемости.

Правильный диагноз определяет объём лечения, поэтому важно понимать разницу.

Отдельно стоит помнить о гайморите: при воспалении пазухи болят несколько верхних жевательных зубов сразу, боль усиливается при наклоне головы и сопровождается заложенностью носа.

Можно: принять обезболивающее из группы НПВС строго по инструкции; прополоскать рот тёплой водой, чтобы удалить остатки пищи из кариозной полости; при гнойной форме приложить холод снаружи через ткань; находиться в вертикальном положении — сидя боль обычно слабее, чем лёжа; капнуть каплю гвоздичного масла на ватку и приложить к полости.

Нельзя: греть щёку в любом виде — это ускоряет развитие гнойного процесса; прикладывать таблетку к десне — вызывает химический ожог слизистой; закладывать в полость зуба ватку со спиртом; принимать антибиотики самостоятельно — обезболивающего действия у них нет, а картина воспаления смазывается; превышать дозировку анальгетика; ложиться при сильном приступе; откладывать визит, надеясь, что «само пройдёт».

• быстрое развитие: эмаль и дентин молочных зубов тоньше, пульповая камера объёмнее — инфекция достигает пульпы значительно быстрее;
• стёртая картина: ребёнок часто не жалуется на классические приступы, а отказывается жевать на одной стороне или капризничает ночью;
• быстрый переход в периодонтит: апикальное отверстие широкое, инфекция выходит за верхушку легко;
• угроза зачатку постоянного зуба, расположенному под корнями молочного;
• приоритет витальной ампутации с сохранением корневой пульпы;
• пломбирование рассасывающимися пастами, которые исчезают вместе с корнем при смене прикуса;
• у подростков с несформированными корнями сохранение живой корневой пульпы критично — она обеспечивает дозревание корня.

Терпеть пульпит во время беременности опаснее, чем лечить: сильная боль и бессонница создают нагрузку на нервную и сердечно-сосудистую систему.

• оптимальный период планового лечения: второй триместр;
• при острой боли помощь оказывают на любом сроке;
• анестезия: препараты, разрешённые в конкретном триместре, с минимальным содержанием сосудосуживающего компонента;
• снимки: прицельные, с защитой, современные визиографы дают минимальную дозу;
• девитализирующие пасты не применяются;
• на поздних сроках работают с приподнятым изголовьем и перерывами.

Стоимость определяется прежде всего числом корневых каналов: однокорневой резец и трёхканальный моляр различаются по трудоёмкости в разы.

• диагностика: осмотр, термопроба, электроодонтодиагностика, снимок;
• анестезия и изоляция коффердамом;
• обработка каналов — механическая и медикаментозная;
• пломбирование каналов и контрольный снимок;
• восстановление коронки: пломба, вкладка или коронка — отдельный этап, нередко превышающий по стоимости само лечение каналов;
• биологический метод оценивается иначе: он дешевле, но требует контрольных визитов.

Лечение кариеса до развития пульпита обходится в разы дешевле, а лечение уже развившегося периодонтита — заметно дороже.

Нет. Без лечения он либо переходит в хроническую форму, либо даёт периодонтит и гнойные осложнения. Стихание боли — не выздоровление.

В горизонтальном положении усиливается приток крови к голове, растёт давление в замкнутой полости зуба и сильнее сдавливаются нервные окончания.

Иногда да — при гиперемии и остром очаговом пульпите у молодых пациентов, обратившихся в первые сутки. При диффузной и гнойной формах пульпу удаляют.

Холод вызывает спазм сосудов и снижает давление внутри камеры, а горячее усиливает приток крови и расширяет газы в экссудате.

Нет, лечение проводится под местной анестезией. Воспалённая пульпа гиперчувствительна, поэтому иногда требуется дополнительное введение анестетика.

Обычно один-два. Восстановление коронки — отдельный этап.

Это характерно для диффузной формы: боль иррадиирует по ветвям тройничного нерва. Причинный зуб определяют по совокупности проб и снимка.

На жевательных зубах — как правило, да. Без пульпы зуб становится хрупким, и вертикальный перелом случается именно с такими зубами.

Пульпит — воспаление живой ткани внутри зуба, дающее боль, от которой не помогают таблетки. Чем раньше вы обратитесь, тем выше шанс, что зуб останется живым.

• Боровский Е. В. Терапевтическая стоматология. — М.: МИА, 2011. — 798 с.
• Максимовский Ю. М., Митронин А. В. Терапевтическая стоматология. Кариесология и заболевания твёрдых тканей зубов. Эндодонтия. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 480 с.
• Bjørndal L., Reit C., Bruun G. et al. Treatment of deep caries lesions in adults // Eur J Oral Sci. — 2010. — Vol. 118, № 3. — P. 290–297.
• Aguilar P., Linsuwanont P. Vital pulp therapy in vital permanent teeth with cariously exposed pulp: a systematic review // J Endod. — 2011. — Vol. 37, № 5. — P. 581–587.