Пульпит под пломбой: лечение в Махачкале

Первое действие на приёме в стоматологии «Мечта» в Махачкале — проверка прикуса. Если зуб болит именно при накусывании, а в покое молчит, наиболее вероятна завышенная реставрация, и вопрос решается пришлифовкой за несколько минут. Начинать с этого разумно, поскольку решение самое быстрое.

Дальше определяется главное: обратимо воспаление или нет. Термопроба и электроодонтодиагностика дают объективный ответ, а от него зависит объём вмешательства. При обратимом воспалении пульпу сохраняют — заменяют реставрацию с лечебной прокладкой и наблюдают динамику. При необратимом требуется обработка каналов, и откладывать её смысла нет.

Прицельный снимок оценивает, не осталась ли кариозная полость под реставрацией и как выглядят ткани у верхушки корня. При подозрении на трещину зуба назначается компьютерная томография: на обычном снимке трещины не видны, а именно они нередко оказываются причиной боли, которую списывают на материал пломбы.

Лечение каналов ведётся под изоляцией коффердамом с определением рабочей длины апекслокатором и рентгенологическим подтверждением. Недопломбировка и выведение материала за верхушку — главные причины боли уже после эндодонтического лечения, и предотвращаются они именно на этом этапе.

Отдельно оговариваются сроки восстановления коронковой части. Депульпированный жевательный зуб под временной пломбой ломается или инфицируется заново, поэтому вопрос о коронке решается сразу, а не откладывается на неопределённый срок.

Зуб вылечили, а он заболел — и не через день-два, как бывает после пломбирования, а сильнее и по нарастающей. Это означает, что воспалилась пульпа под только что поставленной реставрацией. Причин у такого развития событий несколько, и почти все они устранимы, если не тянуть. Разбираем механизм, симптомы, лечение, осложнения и профилактику.

Пульпит — осложнённый кариес, сопровождающийся воспалением мягкой ткани полости зуба, пульпы, состоящей из сосудисто-нервного пучка. Если зуб болит после лечения и пломбирования неосложнённого кариеса, значит, на каком-то этапе была допущена ошибка либо сложилось неблагоприятное сочетание обстоятельств, и пульпа воспалилась.

• неполное удаление инфицированных кариозных тканей — оставшиеся бактерии продолжают разрушать зуб;
• реакция тканей пациента на стоматологические материалы — некоторые из них раздражают пульпу или вызывают аллергическую реакцию;
• перегрев тканей при обработке кариозной полости: чрезмерная сушка или использование бора без охлаждения вызывает ожог пульпы;
• недоработки при пломбировании: завышенная пломба создаёт давление, травмирующее зуб; негерметичное пломбирование создаёт риск проникновения в полость зуба инфекции и развития кариеса; нарушение технологии обработки поверхности перед пломбированием приводит к неполному прилеганию материала;
• микротрещины коронки на фоне грубого препарирования — теряется герметичность полости зуба, в неё проникают бактерии, развивается кариес.

Воспаление пульпы может развиться сразу после проведённого лечения или через неопределённое время, даже через несколько месяцев.

Механизм развития. Патогенез связан с разрастанием бактериальной флоры в неудалённых инфицированных тканях с развитием рецидива кариозной инфекции. Инфекция может проникать в полость зуба повторно при негерметичности пломбирования, через микротрещины в дентине и эмали, а также по лимфатическим или кровеносным путям из других очагов инфекции. Так развивается вторичный кариес.

Асептическое (неинфекционное) воспаление пульпы после проведённого лечения развивается при механическом или химическом раздражении тканей зуба ожогом, слишком высокой пломбой, стоматологическими материалами и другими факторами.

• исходно глубокая полость: чем ближе она к пульпе, тем выше вероятность реакции даже при безупречно выполненном лечении;
• отсутствие лечебной прокладки при глубоком кариесе;
• усадка композита при пломбировании одной большой порцией вместо послойного внесения;
• попадание слюны на протравленную поверхность при отсутствии изоляции коффердамом;
• пересушивание дентина перед нанесением адгезива;
• повторное лечение того же зуба: каждое вмешательство — дополнительная нагрузка на пульпу, и её резервы не бесконечны;
• скрытая трещина зуба, не выявленная до лечения;
• бруксизм и хроническая перегрузка реставрации;
• возраст: у молодых пациентов пульпа реагирует активнее, у пожилых полость зуба уменьшена за счёт заместительного дентина.

В норме после проведённого лечения и пломбирования зуб может болеть несколько дней. Особенностью такой боли является постепенное снижение её интенсивности. При пульпите под пломбой интенсивность боли не снижается, а нарастает, боль возникает самопроизвольно, без видимых причин. Важно не терпеть такие признаки и сразу обращаться к стоматологу — только так можно избежать серьёзных осложнений.

Острый пульпит под пломбой чаще развивается через несколько дней после лечения. Но иногда возможен и через несколько лет, например при нарушении герметичности полости зуба. Проявляется сильнейшей пульсирующей болью, усиливающейся ночью за счёт расширения сосудов и отёка пульпы. Болезненность усиливается от холодного и горячего, а также при накусывании, сохраняясь после устранения раздражителя. Характерна иррадиация в висок, ухо или соседние зубы. Пациенту очень больно, но он не всегда может точно определить локализацию боли.

Со временем интенсивность боли снижается — это один из признаков перехода в хронический пульпит. Иногда такое течение развивается изначально, без острых проявлений. Признаки хронического пульпита под пломбой появляются не сразу, иногда через несколько недель или даже месяцев после первичного лечения. Это ноющие боли, усиливающиеся по ночам. Если пульпа воспалилась при обострении на фоне переохлаждения и респираторных инфекций, боли приобретают интенсивный пульсирующий характер.

• реакция на горячее с длительной ноющей болью — особенно характерна;
• ощущение «распирания» в зубе;
• изменение цвета зуба на сероватый при гибели пульпы;
• неприятный запах из-под реставрации при негерметичности;
• отсутствие облегчения после приёма обезболивающих или всё более короткий их эффект.

Отдельно о боли при накусывании. Если зуб болит именно при смыкании челюстей, а в покое молчит, наиболее вероятная причина — не пульпит, а завышенная пломба. Она устраняется пришлифовкой за несколько минут, и проверить прикус стоит в первую очередь.

• опрос: когда проведено лечение, как менялась боль, есть ли ночные и самопроизвольные приступы;
• осмотр реставрации: краевое прилегание, наличие нависающего края, целостность, признаки негерметичности;
• проверка прикуса копировальной бумагой в положении смыкания и при боковых движениях;
• перкуссия: при пульпите обычно безболезненна, её болезненность указывает на вовлечение периодонта;
• термопроба — ключевой метод. При пульпите реакция на холод и особенно на горячее длительная, сохраняется после устранения раздражителя;
• электроодонтодиагностика: объективный показатель состояния пульпы. Умеренно повышенные значения говорят о воспалении, резко повышенные — о её гибели;
• зондирование краёв пломбы;
• прицельный снимок: выявляет кариозную полость под реставрацией, оценивает её глубину и состояние тканей у верхушки корня;
• прикусной снимок для оценки контактной поверхности;
• компьютерная томография при подозрении на трещину зуба или неясной картине;
• проба на накусывание для выявления трещины: характерный признак — боль при размыкании, а не при сжатии.

Тактика определяется тем, обратимо воспаление или нет.

При обратимом воспалении — если признаков необратимого процесса нет, а причиной послужило раздражение:

• пришлифовка при завышении пломбы;
• замена реставрации с наложением лечебной прокладки на основе гидроксида кальция;
• отсроченное лечение под временной пломбой с оценкой динамики через несколько недель;
• десенситивная терапия и фторирование;
• при подтверждении обратимости пульпу удаётся сохранить.

При необратимом воспалении — основной сценарий:

1. обезболивание;
2. изоляция коффердамом: слюна в канале обесценивает всю последующую обработку;
3. удаление старой пломбы и оценка состояния тканей под ней;
4. раскрытие полости зуба и создание доступа к каналам;
5. удаление коронковой и корневой пульпы;
6. определение рабочей длины апекслокатором с рентгенологическим подтверждением;
7. механическая обработка каналов ручными или машинными инструментами;
8. медикаментозная обработка антисептическими растворами;
9. пломбирование каналов гуттаперчей с силером;
10. контрольный снимок;
11. восстановление коронковой части: пломба, культевая вкладка, а на жевательные зубы, как правило, коронка — депульпированный зуб становится значительно более хрупким.

При выявленной трещине зуба — изготовление коронки, стягивающей его, а при трещине корня — удаление.

При аллергической реакции на материал — замена реставрации на другой класс материалов.

Сколько посещений. При отсутствии изменений у верхушки корня лечение нередко выполняется за один визит. При выраженном воспалении или уже сформировавшемся периапикальном очаге требуется два-три посещения с временным вложением препаратов кальция.

• переход острого пульпита в хронический: боль стихает, но это не выздоровление, а гибель пульпы;
• периодонтит с болью при накусывании и ощущением «выросшего» зуба;
• периапикальный абсцесс, периостит, абсцесс и флегмона при гнойном процессе;
• остеомиелит челюсти;
• радикулярная киста и гранулема при хроническом течении;
• одонтогенный гайморит при поражении верхних премоляров и моляров;
• потемнение зуба после гибели пульпы;
• необходимость эндодонтического лечения вместо простого пломбирования и, как следствие, коронки;
• перелом депульпированного зуба, оставленного без коронки;
• утрата зуба при запущенном процессе;
• хронический одонтогенный очаг как источник постоянной сенсибилизации организма.

Осложнения самого перелечивания: недопломбировка канала, выведение материала за верхушку, пропущенный канал, перфорация стенки корня, отлом инструмента, вертикальная трещина корня. Все они выявляются на контрольном снимке, и большинство устранимо.

• развивается быстрее: дентинные канальцы шире, слой твёрдых тканей тоньше, а расстояние от полости до пульпы значительно меньше;
• у молочных зубов воспаление может начаться уже через несколько дней после пломбирования глубокой полости;
• стёртая картина: ребёнок нередко не жалуется, а просто перестаёт жевать на этой стороне;
• на что смотреть родителям: отказ от еды на одной стороне, нарушение сна, жалобы на боль без раздражителя, отёк десны;
• особенности лечения: в молочных зубах применяются ампутационные методики и пломбирование каналов рассасывающимися пастами;
• в постоянных зубах с несформированными корнями приоритет — сохранить жизнеспособность корневой пульпы, чтобы корень успел сформироваться;
• обезболивание: ибупрофен или парацетамол в детских формах, доза строго по весу;
• опасность промедления: очаг у корня молочного зуба располагается рядом с зачатком постоянного и может нарушить его формирование;
• ребёнок плохо локализует боль и часто указывает не на тот зуб — нужен осмотр.

• лечение не противопоказано: оптимальный период — второй триместр, при острой боли помощь оказывают в любом сроке;
• почему нельзя терпеть: сильная боль сама по себе неблагоприятна, а хронический одонтогенный очаг рассматривается как фактор риска осложнений течения беременности;
• анестезия: препараты с минимальным содержанием вазоконстриктора, разрешённые при беременности;
• рентген: прицельный снимок с защитным фартуком даёт минимальную локальную дозу; без него лечение каналов непредсказуемо;
• обезболивание: парацетамол — препарат выбора; НПВС только по назначению врача и не в третьем триместре;
• девитализирующие пасты при беременности не применяют;
• что делают в первую очередь при острой боли: раскрытие полости зуба со снятием давления — эта манипуляция приносит облегчение сразу и безопасна;
• пришлифовка завышенной пломбы выполняется в любом сроке.

• консультация и диагностика: осмотр, проверка прикуса, термопроба, электроодонтодиагностика, прицельный снимок;
• компьютерная томография при подозрении на трещину;
• пришлифовка пломбы по прикусу — минимальная по объёму манипуляция, нередко решающая проблему целиком;
• снятие старой реставрации;
• замена пломбы с лечебной прокладкой при обратимом воспалении;
• отсроченное лечение под временной пломбой в два посещения;
• эндодонтическое лечение: основная позиция, стоимость прямо зависит от числа каналов — одноканальный резец, двухканальный премоляр и трёх-четырёхканальный моляр различаются по трудоёмкости в разы;
• лечение под микроскопом при сложной анатомии;
• временное вложение препаратов при многопосещенческом лечении;
• контрольные снимки на этапах и через 6–12 месяцев;
• восстановление коронковой части: пломба, культевая вкладка, коронка;
• коронка при выявленной трещине зуба.

Практическое соображение: своевременное обращение при нарастающей боли позволяет уложиться в лечение каналов. Промедление добавляет к нему лечение периодонтита с многопосещенческим протоколом, а в неблагоприятном случае — удаление зуба с последующей имплантацией.

• «после пломбы всегда болит, надо просто перетерпеть» — терпеть можно только стихающую боль в первые дни; нарастающая означает пульпит;
• «если болит, значит, пломбу поставили плохо» — не всегда: при исходно глубокой полости воспаление развивается и при безупречно выполненном лечении;
• «зуб перестал болеть — значит, само прошло» — при пульпите прекращение боли означает гибель пульпы и переход к периодонтиту;
• «обезболивающее вылечит» — оно снимает симптом, а воспалённая ткань внутри зуба остаётся;
• «антибиотики помогут» — они не проникают в замкнутую полость зуба и не устраняют инфицированную пульпу;
• «надо просто заменить пломбу» — при необратимом воспалении замена реставрации не поможет, требуется обработка каналов;
• «пульпит под пломбой развивается сразу» — он может проявиться и через месяцы, и через годы при нарушении герметичности;
• «коронка после лечения каналов необязательна» — на жевательные зубы она принципиальна: депульпированный зуб хрупок.

• работа с водяным охлаждением для исключения перегрева пульпы;
• изоляция рабочего поля коффердамом: попадание слюны на протравленную поверхность нарушает адгезию и открывает путь инфекции;
• полное удаление инфицированных тканей с контролем, при необходимости под увеличением;
• лечебная и изолирующая прокладки при глубоком кариесе;
• послойное внесение композита для компенсации усадки;
• соблюдение технологии адгезивной подготовки без пересушивания дентина;
• обязательная проверка прикуса в двух положениях;
• отсроченное лечение при сомнении в состоянии пульпы: временная пломба и контроль динамики.

• сообщить о ночных болях в анамнезе — эта информация меняет тактику;
• сказать сразу на приёме, если пломба ощущается высокой;
• не откладывать визит при нарастающей боли;
• лечить кариес на ранней стадии, не дожидаясь глубокой полости: чем дальше процесс от пульпы, тем меньше риск;
• прийти на контрольный осмотр через 6 месяцев;
• не тянуть с заменой старых негерметичных пломб;
• защитная каппа при бруксизме;
• осмотр каждые 6 месяцев с прикусными снимками раз в год-полтора.

1–2 дня при среднем кариесе и до 5 дней при глубоком. Обязательное условие — боль должна уменьшаться с каждым днём.

По трём признакам: боль нарастает, возникает самопроизвольно и будит ночью. Появление любого из них — повод обратиться.

Да. При нарушении герметичности реставрации инфекция проникает повторно, развивается вторичный кариес, а за ним воспаление пульпы.

При необратимом воспалении — да. При обратимом пульпу удаётся сохранить лечебной прокладкой и отсроченным лечением.

Скорее всего, нет: при боли именно на смыкание первая версия — завышенная пломба, которая пришлифовывается за минуты.

Не обязательно. При исходно глубокой полости воспаление развивается и при технически безупречном лечении, поскольку расстояние до пульпы изначально минимально.

Только если воспаление обратимо. При необратимом процессе замена пломбы не помогает — нужна обработка каналов.

Изменение цвета связано с гибелью пульпы. Решается внутриканальным отбеливанием, виниром или коронкой.

Ключевое различие простое: нормальная послеоперационная боль слабеет день ото дня, а пульпит под пломбой нарастает и приходит сам по себе. Именно этот признак стоит держать в голове после любого лечения кариеса.

• Боровский Е. В. Терапевтическая стоматология. — М.: МИА, 2011. — 798 с.
• Николаев А. И., Цепов Л. М. Практическая терапевтическая стоматология. — М.: МЕДпресс-информ, 2018. — 928 с.
• Bjørndal L., Simon S., Tomson P. L., Duncan H. F. Management of deep caries and the exposed pulp // Int Endod J. — 2019. — Vol. 52, № 7. — P. 949–973.
• Ricucci D., Loghin S., Siqueira J. F. Correlation between clinical and histologic pulp diagnoses // J Endod. — 2014. — Vol. 40, № 12. — P. 1932–1939.