Лечение радикулярной кисты зуба в Махачкале

Работа в стоматологии «Мечта» в Махачкале начинается с оценки того, можно ли обойтись без операции. При проходимых каналах и умеренном размере очага сначала пробуют консервативный путь: перелечивание каналов с временным пломбированием препаратами кальция закрывает большинство радикулярных кист.

При крупных образованиях обязательна компьютерная томография — плоский снимок часто занижает реальный объём и не показывает отношение кисты к нижнечелюстному каналу и гайморовой пазухе.

Обязательно проверяется жизнеспособность соседних зубов: киста нередко исходит не от того зуба, на который думают, и лечение «не той» единицы результата не даст.

Зуб берутся сохранять до последнего: обсуждается резекция верхушки корня или гемисекция, а не удаление. Оболочку убирают полностью и отправляют на гистологическое исследование, полость заполняют костнозамещающим материалом, а восстановление кости контролируют снимками через полгода, год и два.

Киста у корня растёт молча и годами — а обнаруживается на снимке, когда уже съела заметный объём кости. Удалять зуб при этом чаще всего не нужно. Разбираем механизм образования кисты, её стадии, симптомы, методы диагностики и лечения — консервативного и хирургического — и объясняем, почему кость на месте кисты со временем восстанавливается.

Радикулярная (корневая) киста — полость в костной ткани челюсти, выстланная изнутри эпителием, окружённая плотной соединительнотканной оболочкой и заполненная жидким или полужидким содержимым. Располагается она у верхушки корня зуба с погибшей пульпой.

Это самое частое кистозное образование челюстей: на долю радикулярных приходится до 90% всех одонтогенных кист.

Ключевое для понимания: киста — не опухоль и не самостоятельное заболевание, а исход длительного воспаления. Организм не может уничтожить инфекцию, поступающую из корневого канала, и отграничивает её капсулой. Внутри капсулы процесс продолжается, а сама она постепенно увеличивается за счёт осмотического давления и разрушает окружающую кость.

Терминология по размеру носит условный характер и описывает стадии одного процесса:

• гранулёма — очаг до 5 мм;
• кистогранулёма — 5–10 мм;
• радикулярная киста — свыше 10 мм.

Различить их достоверно можно только гистологически, а на снимке ориентируются по размеру и форме очага.

Термин «корневая киста» подчёркивает расположение: изменения возникают именно в зоне корней, где длительное воспаление приводит к перестройке костной ткани. Визуально на стоматологическом снимке образование определяют как округлый участок разрежения кости с чёткими границами. Такое поражение относят к патологиям челюстно-лицевой области по МКБ-10, и встречается оно чаще у зубов с повреждённым или инфицированным корневым каналом.

• хронический периодонтит — основная причина. Инфекция из корневого канала выходит через верхушечное отверстие и формирует стойкий очаг в кости;
• невылеченный кариес с последующим пульпитом: классическая цепочка кариес — пульпит — периодонтит — киста;
• некачественное эндодонтическое лечение: недопломбированные каналы, пропущенный канал, оставленная в канале инфицированная ткань. Значительная часть кист обнаруживается именно на ранее леченных зубах;
• травма зуба: удар может привести к гибели пульпы без видимого разрушения коронки. Распад некротизированной ткани запускает воспаление у верхушки;
• перелом корня с инфицированием;
• перфорация стенки корня при эндодонтическом лечении;
• ретроградное инфицирование через глубокий пародонтальный карман;
• осложнения после резекции верхушки корня, выполненной без полного удаления оболочки.

Факторы, повышающие риск: снижение иммунитета, сахарный диабет, курение, неудовлетворительная гигиена, отсутствие контрольных снимков после лечения каналов, привычка откладывать визит до появления боли.

Отдельно стоит выделить редкие анатомические особенности: сложная форма корней или дополнительные каналы затрудняют обработку и повышают риск остаточной инфекции в труднодоступной зоне. Все эти причины важны для выбора дальнейшей тактики — понимание происхождения процесса помогает спрогнозировать скорость роста и подобрать подход к лечению.

Понимание механизма объясняет, почему киста растёт бессимптомно и почему после лечения каналов она рассасывается. Оно же помогает оценить прогноз, выбрать тактику и объяснить пациенту, почему образование увеличивается или начинает воспаляться. Выделяют следующие стадии.

Первая стадия — периодонтит. Инфекция выходит за верхушку корня. В периодонте развивается хроническое воспаление, формируется грануляционная ткань.

Вторая стадия — гранулёма. Организм отграничивает очаг соединительнотканной капсулой. Внутри сохраняются микроорганизмы и продукты распада тканей.

Третья стадия — кистогранулёма. Внутри гранулёмы активируются остатки эпителия зубообразующей пластинки — так называемые островки Малассе. Они начинают разрастаться и выстилают полость изнутри.

Четвёртая стадия — киста. Эпителиальная выстилка отделяет содержимое полости от окружающих тканей. Продукты распада клеток создают внутри высокую концентрацию белков, и по законам осмоса в полость начинает поступать жидкость из окружающих тканей. Давление внутри растёт, капсула расширяется, а кость по периферии рассасывается.

Именно этот осмотический механизм объясняет медленный, но неуклонный рост кисты и то, почему она не останавливается сама. И он же объясняет, почему после герметичного пломбирования каналов процесс обращается вспять: источник поступления микроорганизмов и продуктов распада исчезает, давление падает, и кость постепенно заполняет дефект.

Главная особенность — длительное бессимптомное течение. Большинство кист обнаруживают случайно, на снимке, сделанном по другому поводу.

По мере роста могут появиться:

• чувство неловкости или дискомфорт при накусывании на причинный зуб;
• изменение цвета коронки: зуб с погибшей пульпой темнеет, приобретает сероватый оттенок;
• свищ на десне с периодическим выделением содержимого; после его появления дискомфорт стихает — отток снимает давление;
• неприятный запах из зуба или от свищевого хода;
• выбухание костной стенки в проекции корня при крупной кисте;
• симптом пергаментного хруста: при надавливании на истончённую костную стенку возникает характерное ощущение податливости — признак значительного размера;
• флюктуация: при полном разрушении костной стенки под слизистой определяется зыбление;
• лёгкая подвижность зуба;
• смещение соседних зубов и появление щелей между ними;
• онемение губы при давлении на нижнечелюстной нерв;
• заложенность носа и тяжесть в скуле при прорастании кисты в гайморову пазуху;
• асимметрия лица при очень крупных образованиях.

Симптомы зависят от размеров образования и активности воспаления. Тупая болезненность у основания зуба и дискомфорт при накусывании связаны с воспалением тканей вокруг верхушечной зоны; отёк десны над причинным зубом делает её припухшей и чувствительной при прикосновении; неприятный запах возникает при нагноении капсулы, когда содержимое начинает просачиваться через десну. При нагноении процесс развивается быстрее, и пациент замечает ухудшение состояния почти сразу. Ограничение открывания рта появляется, когда ткани вокруг очага становятся плотными и болезненными.

При обострении картина резко меняется: острая боль, отёк десны и щеки, повышение температуры, ухудшение общего состояния. Именно так о кисте узнают чаще всего.

• опрос: лечился ли зуб раньше, были ли травмы и эпизоды боли, есть ли изменение цвета коронки;
• осмотр: состояние коронки, наличие пломб и коронок, цвет зуба, состояние десны, наличие свища, выбухания или асимметрии;
• перкуссия: вне обострения слабо болезненна или безболезненна;
• пальпация в проекции верхушки корня: выявляет выбухание, симптом пергаментного хруста или флюктуацию;
• определение подвижности зуба;
• термопроба: отсутствие реакции на холод подтверждает гибель пульпы — обязательный дифференциальный признак;
• электроодонтодиагностика: показатели, характерные для нежизнеспособной пульпы. Обязательно проверяются и соседние зубы: киста может исходить не от того зуба, на который думают.

• прицельный рентгеновский снимок: основной метод первичной оценки. Показывает округлый очаг разрежения с чёткими контурами у верхушки корня, состояние каналов, наличие штифтов и отломков инструментов;
• ортопантомограмма: даёт общую картину и позволяет оценить отношение кисты к соседним зубам;
• компьютерная томография: обязательна при крупных образованиях. Показывает истинные размеры в трёх плоскостях, состояние костных стенок, отношение к нижнечелюстному каналу, гайморовой пазухе и корням соседних зубов. Плоский снимок часто занижает реальный объём;
• фистулография: при наличии свища в его ход вводят рентгеноконтрастное вещество, чтобы определить причинный зуб;
• электроодонтодиагностика соседних зубов для выявления всех вовлечённых единиц.

• пункция с оценкой содержимого: при радикулярной кисте это прозрачная или желтоватая жидкость, нередко с кристаллами холестерина, придающими ей характерный опалесцирующий вид;
• цитологическое исследование пунктата;
• гистологическое исследование удалённой оболочки — обязательный этап после операции. Именно оно даёт окончательный диагноз и позволяет исключить другие образования;
• общий анализ крови при обострении и планировании объёмного вмешательства.

Радикулярную кисту отличают от:

• фолликулярной кисты: внутри неё находится непрорезавшийся зуб, а причинный зуб при этом жизнеспособен;
• кератокисты: имеет фестончатые контуры, склонна к рецидивам, часто распространяется вдоль тела челюсти, а не округло;
• гранулёмы и кистогранулёмы: отличие по размеру, окончательно — гистологически;
• резидуальной кисты: остаётся после удаления зуба, если оболочку не убрали полностью;
• амелобластомы и других опухолей: имеют многокамерное строение и иную рентгенологическую картину;
• носонёбной кисты: располагается строго по средней линии, зубы при этом жизнеспособны;
• гайморита: при прорастании кисты в пазуху картина может напоминать синусит.

Ключевой практический признак радикулярной кисты: причинный зуб не реагирует на холод, а очаг располагается точно у верхушки его корня.

Задача одна: устранить источник инфекции в системе корневых каналов и, при необходимости, удалить оболочку. После этого кость восстанавливается.

Первый рассматриваемый путь при проходимых каналах и умеренном размере очага.

• распломбировка каналов при перелечивании, извлечение штифтов и отломков инструментов;
• определение рабочей длины апекслокатором с подтверждением снимком;
• механическая обработка каналов на всю длину с приданием формы, пригодной для пломбирования;
• медикаментозная обработка: обильное промывание антисептическими растворами с активацией ультразвуком;
• временное пломбирование препаратами на основе гидроксида кальция: ключевой этап. Кальций подавляет микрофлору, нейтрализует кислую среду очага и стимулирует восстановление кости. При крупных кистах замену выполняют несколько раз с интервалом 3–4 недели;
• контроль динамики по снимкам: уменьшение очага подтверждает эффективность;
• постоянное пломбирование каналов гуттаперчей с силером после стабилизации;
• восстановление коронки пломбой, вкладкой или коронкой;
• динамическое наблюдение: снимки через 6, 12 и 24 месяца.

Кость на месте кисты восстанавливается в течение 6–24 месяцев. Важно понимать: зуб при этом полноценно функционирует всё это время.

Применяется, когда консервативный путь невозможен или исчерпан.

Цистэктомия — полное удаление оболочки кисты вместе с содержимым через доступ со стороны десны. Полость заполняют костнозамещающим материалом и укрывают мембраной, рану ушивают наглухо. Наиболее радикальный и надёжный метод.

Резекция верхушки корня — цистэктомия в сочетании с удалением верхушки корня, через которую поступала инфекция. Срез корня герметизируют ретроградным пломбированием. Самая частая зубосохраняющая операция при радикулярных кистах.

Цистотомия — вскрытие кисты с удалением только передней стенки оболочки. Полость сообщается с полостью рта и постепенно уменьшается за счёт восстановления кости. Применяется при очень крупных кистах, близости важных структур и у детей, чтобы не повредить зачатки постоянных зубов. Метод щадящий, но требует длительного наблюдения и ухода за полостью.

Гемисекция — удаление одного корня многокорневого зуба вместе с прилегающей частью коронки, когда киста связана только с ним.

Ампутация корня — удаление поражённого корня с сохранением всей коронковой части.

Удаление зуба — крайняя мера при продольном переломе корня, разрушении корня ниже уровня десны, подвижности третьей степени и невозможности сделать зуб функциональной опорой. Оболочку при этом обязательно убирают полностью: оставшийся фрагмент даёт резидуальную кисту.

При обострении сначала обеспечивают отток и снимают острое состояние, а плановую операцию проводят через несколько дней, когда воспаление стихнет.

• обострение с формированием абсцесса;
• периостит (флюс): гной прорывается под надкостницу;
• флегмона: разлитое гнойное воспаление клетчаточных пространств лица и шеи — состояние, угрожающее жизни;
• остеомиелит челюсти;
• одонтогенный гайморит при прорастании кисты в пазуху;
• патологический перелом челюсти: крупная киста истончает кость настолько, что она ломается при обычной нагрузке;
• резорбция корней соседних зубов под давлением;
• смещение зубов и нарушение прикуса;
• потеря причинного и соседних зубов;
• рецидив при неполном удалении оболочки;
• общая интоксикация: хронический очаг поддерживает сенсибилизацию организма и рассматривается как фактор риска ряда инфекционно-аллергических заболеваний.

Осложнения зависят от размеров образования, активности воспаления и состояния костной структуры вокруг корня. Нагноение капсулы вызывает боль и отёк и повышает риск распространения бактерий на соседние области. При росте давления возможен разрыв стенки с образованием свища: через него выделяется гной, а воспаление переходит в хроническую форму. По мере разрушения костной ткани истончается кортикальная пластинка и увеличивается зона разрежения, которую оценивают по КТ. Крупные образования смещают рядом стоящие корни, а на верхней челюсти процесс распространяется в сторону гайморовой пазухи. Если лечения долго нет, воспаление переходит на периост и даёт острые проявления с ухудшением общего состояния.

Каждое из этих осложнений усложняет лечение и увеличивает сроки восстановления, поэтому своевременное вмешательство позволяет избежать тяжёлых ситуаций и сохранить зуб.

• лечить кариес и пульпит вовремя — это устраняет саму причину;
• не игнорировать «зуб, который перестал болеть»: стихание боли чаще означает гибель пульпы, а не выздоровление;
• контрольный снимок после лечения каналов — обязателен, без него качество пломбировки оценить невозможно;
• прицельные снимки ранее леченных зубов раз в год-полтора: большинство кист обнаруживается именно так;
• осмотр дважды в год;
• не носить временную пломбу дольше назначенного срока;
• обращаться после травмы зуба, даже если коронка цела: пульпа может погибнуть без внешних признаков, а наблюдение выявит это вовремя;
• не откладывать восстановление коронки после лечения каналов;
• контроль общих заболеваний, прежде всего сахарного диабета.

• встречается реже, чем у взрослых, но протекает иначе;
• киста молочного зуба располагается рядом с зачатком постоянного и способна нарушить формирование его эмали, изменить сроки прорезывания или сместить зачаток;
• предпочтение цистотомии: щадящий метод, позволяющий не повредить зачатки;
• удаление молочного зуба при невозможности сохранения, с обязательным полным удалением оболочки и установкой распорки для удержания места;
• наблюдение в динамике до полной смены прикуса;
• главный вывод для родителей: молочный зуб с хроническим воспалением нельзя оставлять «до смены» — очаг работает рядом с зачатком постоянного зуба.

• обострение вероятнее на фоне снижения иммунной реактивности;
• плановое хирургическое лечение откладывают, оптимальный период при необходимости — второй триместр;
• при обострении с гнойным процессом помощь оказывают на любом сроке: очаг опаснее вмешательства;
• консервативное лечение каналов возможно во втором триместре;
• снимки: прицельные, с защитой, по показаниям;
• идеальный вариант: санировать очаги до планирования беременности, включая контрольные снимки ранее леченных зубов.

• диагностика: прицельный снимок, при крупных образованиях — компьютерная томография, консультация;
• консервативное лечение: распломбировка каналов, обработка, несколько замен лекарственного материала, постоянное пломбирование, контрольные снимки;
• хирургическое лечение: анестезия, операция, костнозамещающий материал и мембрана, наложение и снятие швов;
• гистологическое исследование удалённой оболочки;
• восстановление зуба: пломба, вкладка или коронка;
• наблюдение: контрольные снимки через 6, 12 и 24 месяца.

Практическая арифметика: консервативное лечение с последующей коронкой обычно сопоставимо по стоимости с удалением и имплантацией, но сохраняет собственный зуб. Решающим при выборе оказывается прогноз конкретного зуба, а не цена.

• «кисту всегда удаляют вместе с зубом» — в большинстве случаев зуб сохраняют: очаг закрывается после перелечивания каналов либо выполняется резекция верхушки корня;
• «если не болит, лечить не нужно» — киста растёт бессимптомно годами, разрушая кость. Боль появляется только при обострении;
• «кисту можно вылечить антибиотиками и полосканиями» — они снимают обострение, но не устраняют ни оболочку, ни источник инфекции в канале;
• «после удаления зуба киста уходит сама» — если оболочку не убрали полностью, остаётся резидуальная киста, которая продолжает расти;
• «кость на месте кисты не восстановится» — восстановится, процесс занимает от полугода до двух лет и контролируется снимками;
• «киста может переродиться в рак» — озлокачествление описано, но встречается исключительно редко; это не повод для паники, но повод для гистологического исследования оболочки;
• «маленькую кисту можно просто наблюдать» — наблюдать имеет смысл только после устранения источника инфекции; иначе очаг увеличивается.

Нет. В большинстве случаев зуб сохраняют: очаг закрывается после качественного перелечивания каналов, а при необходимости выполняется резекция верхушки корня.

Без устранения источника инфекции — нет. Но после герметичного пломбирования каналов она действительно рассасывается за 6–24 месяца.

Она находится в кости, а пульпа причинного зуба уже погибла. Боль появляется только при обострении, когда нарушается отток.

На снимке. Именно поэтому прицельные снимки ранее леченных зубов раз в год-полтора — самая действенная профилактика.

Она растёт. Небольшой очаг сегодня — это крупная киста через несколько лет, и разница в объёме лечения будет существенной.

Они снимают обострение, но не устраняют оболочку и источник инфекции в канале. Без лечения зуба процесс возобновится.

Да, при устранении источника инфекции и полном удалении оболочки. Процесс занимает от полугода до двух лет и контролируется снимками.

Может, если оболочка удалена не полностью или не устранена причина — например, остались непролеченные каналы. Поэтому важны контрольные снимки.

Радикулярная киста — это исход длительного воспаления у верхушки корня, а не самостоятельная болезнь. Устраните источник инфекции в канале, и кость на месте кисты восстановится сама.

• Робустова Т. Г. Хирургическая стоматология. — М.: Медицина, 2003. — 504 с.
• Боровский Е. В. Терапевтическая стоматология. — М.: МИА, 2011. — 798 с.
• Ng Y. L., Mann V., Gulabivala K. A prospective study of the factors affecting outcomes of non-surgical root canal treatment // Int Endod J. — 2011. — Vol. 44, № 7. — P. 583–609.
• Kruse C., Spin-Neto R., Wenzel A., Kirkevang L. L. Cone beam computed tomography and periapical lesions: a systematic review // Int Endod J. — 2015. — Vol. 48, № 9. — P. 815–828.