Шатается и болит зуб: лечение подвижности зубов в Махачкале

Первый вопрос на приёме в стоматологии «Мечта» в Махачкале — локальная это проблема или общая. Одиночный подвижный зуб чаще связан с очагом у верхушки корня или с перегрузкой, и тогда решение точечное. Подвижность нескольких зубов означает пародонтит, и здесь нужен комплексный план.

Обязательны измерение глубины пародонтальных карманов по всем зубам и ортопантомограмма: только так видно, сколько кости осталось и каков реальный прогноз. Врач говорит об этом прямо — какие зубы можно удержать, а какие нет, и почему.

Зубы стараются сохранять: при второй степени подвижности применяется шинирование, которое перераспределяет нагрузку на группу и нередко даёт зубам ещё годы работы. Параллельно устраняются причины — завышенные реставрации, отсутствующие жевательные зубы, бруксизм.

После активного лечения назначается поддерживающая фаза с профессиональной гигиеной три-четыре раза в год: без неё пародонтит возвращается, каким бы удачным ни было первое лечение.

Подвижность взрослого зуба всегда означает потерю опоры — воспаление в пародонте, травму или очаг у корня. Само это не проходит и полосканиями не «укрепляется». Разбираем, чем физиологическое шатание отличается от патологического, откуда оно берётся, как определяют степень подвижности и какими методами зубы стабилизируют.

Все зубы удерживаются в ячейках околозубными тканями — пародонтом. Основную удерживающую функцию выполняет периодонт: связка между корнем и стенкой лунки. Это прочное, но упругое соединение, поэтому здоровый зуб слегка пошатывается — отклоняется в сторону и по вертикали не более чем на 0,15 мм. Глазу это незаметно, а нужно для того, чтобы жевательная нагрузка распределялась мягко, без ударного воздействия на кость.

Патологическая подвижность начинается там, где амплитуда выходит за эти пределы и становится заметной. Причина всегда одна: разрушение или растяжение удерживающего аппарата.

Отдельно стоит физиологическая смена зубов у детей — там расшатывание молочного зуба закономерно и связано с рассасыванием его корня.

• первая: зуб смещается вперёд-назад, амплитуда до 1 мм. Заметна врачу, пациент чаще ощущает только дискомфорт;
• вторая: к движению вперёд-назад добавляется смещение в стороны;
• третья: зуб дополнительно смещается по вертикали, вверх-вниз;
• четвёртая: к этому добавляется проворачивание вокруг собственной оси.

Третья и четвёртая степени, как правило, служат показанием к удалению: удерживающий аппарат разрушен настолько, что стабилизировать зуб уже нечем.

• пародонтит: самая частая причина у взрослых. Воспаление разрушает связку и костную ткань вокруг корня. Процесс идёт годами и обычно затрагивает несколько зубов;
• пародонтоз: дистрофическое поражение с постепенной убылью кости без выраженного воспаления. Подвижность появляется поздно, зато десна опускается рано;
• периодонтит: очаг воспаления у верхушки корня разрушает удерживающие ткани локально, вокруг одного зуба;
• киста или гранулёма: растущее образование вытесняет кость вокруг корня;
• травма: удар с вывихом зуба, при котором связка растягивается или частично разрывается;
• хроническая перегрузка: завышенная пломба или коронка, потеря соседних зубов, из-за чего оставшиеся принимают на себя чужую нагрузку;
• бруксизм: постоянное ночное сжатие перегружает связочный аппарат;
• неправильный прикус: отдельные зубы получают избыточную нагрузку при каждом смыкании;
• ортодонтическое лечение: умеренная подвижность в процессе перемещения — норма, зуб движется в кости;
• остеопороз и нарушения обмена: снижение плотности костной ткани челюстей;
• сахарный диабет: ухудшает состояние пародонта и замедляет восстановление;
• гормональные изменения: беременность, менопауза;
• дефицит витаминов и минералов, прежде всего витамина C и D;
• курение: нарушает кровоснабжение десны и маскирует кровоточивость, из-за чего процесс обнаруживается поздно;
• новообразования челюстей — редкая, но серьёзная причина.

• пациенты с хроническим гингивитом и кровоточивостью дёсен;
• курильщики;
• люди с сахарным диабетом и другими эндокринными нарушениями;
• пациенты с остеопорозом;
• те, кто не проходит профессиональную гигиену и не удаляет зубной камень;
• люди с неправильным прикусом и скученностью зубов;
• пациенты с бруксизмом;
• те, кто давно потерял часть жевательных зубов и не восстановил их;
• беременные и женщины в период менопаузы;
• пациенты с наследственной предрасположенностью к заболеваниям пародонта;
• люди, длительно принимающие препараты, снижающие слюноотделение или влияющие на костный обмен;
• спортсмены, занимающиеся разными видами борьбы — боксом, боями без правил и др., у которых зубные ряды верхней и нижней челюстей постоянно травмируются посредством ударов.

Механизмы у этих групп разные. У пожилых людей во второй половине жизни растёт риск остеопороза: кости теряют кальций, становятся хрупкими и атрофируются, что приводит к смещению и расшатыванию зубных корней. У беременных минералы уходят на строительство костей плода, но после родов обмен кальция восстанавливается и риск атрофии исчезает. У курильщиков никотин вызывает спазм сосудов, дёсны страдают от недостатка питания, и развиваются дегенеративно-дистрофические изменения — пародонтоз. У тех, кто не соблюдает гигиену полости рта, размножение условно-патогенной микрофлоры приводит к воспалению околозубных тканей — гингивиту и пародонтиту.

Людям из группы риска рекомендуется не реже двух раз в год посетить стоматолога с профилактической целью и тщательно следить за гигиеной. В таких случаях профилактический осмотр стоит дешевле любого последующего лечения, а человек сохраняет свои зубы на годы дольше.

Подвижность редко бывает единственной жалобой — обычно рядом есть другие признаки, помогающие понять причину.

• кровоточивость дёсен при чистке и откусывании — указывает на пародонтит;
• отёк, покраснение и болезненность десны;
• оголение шеек и корней зубов, визуальное удлинение коронок;
• пародонтальные карманы с отделяемым при надавливании;
• неприятный запах изо рта, не устраняемый чисткой;
• боль при накусывании — характерна для периодонтита и перегрузки;
• изменение положения зубов: появление щелей, веерообразное расхождение передних зубов;
• изменение прикуса, ощущение, что зубы стали смыкаться иначе;
• зубной камень над и под десной;
• свищ на десне при хроническом очаге у корня;
• общие признаки при остром процессе: отёк щеки, повышение температуры;
• постоянный изматывающий зуд в дёснах — ощущение, которое пациенты описывают как мурашки или желание почесать десну изнутри;
• напряжение жевательных мышц: оно рефлекторное и защищает единицы от травмирования, но само по себе даёт тупую боль к вечеру.

При пародонтозе дёсны атрофируются, то есть уменьшаются в объёме, обнажая шейки. На передних зубах к этому добавляется косметический дефект. Между корнем и десной образуются карманы, где скапливаются инфекция и бактерии, поэтому к пародонтозу почти всегда присоединяются воспалительные процессы — гингивит и пародонтит. Между шейками зубов и деснами карманы заполняются остатками пищи и гноем — отсюда стойкий неприятный запах изо рта, который не убирается чисткой.

• принять обезболивающее из группы НПВС строго по инструкции;
• полоскать рот тёплым содово-солевым раствором комнатной температуры или антисептиком;
• перейти на мягкую пищу и жевать на противоположной стороне;
• аккуратно чистить зубы мягкой щёткой, не пропуская область подвижного зуба — налёт усугубляет воспаление;
• приложить холод снаружи при отёке.

• расшатывать зуб языком, пальцами, пытаться его «поставить на место» или удалить;
• греть щёку — при воспалении тепло ускоряет распространение процесса;
• жевать на этой стороне — нагрузка усугубляет травму связки;
• применять народные средства для «укрепления дёсен» вместо визита к врачу: разрушенную кость они не восстановят;
• откладывать визит: при подвижности счёт идёт на недели, а иногда и дни;
• принимать антибиотики самостоятельно.

• опрос: когда появилась подвижность, была ли травма, кровоточат ли дёсны, есть ли общие заболевания;
• осмотр и определение степени подвижности специальным инструментом;
• зондирование пародонтальных карманов: измеряется глубина по нескольким точкам вокруг каждого зуба. Это основной метод оценки пародонта;
• оценка уровня гигиены и наличия над- и поддесневых отложений;
• перкуссия: болезненность при постукивании указывает на вовлечение периодонта;
• прицельный рентгеновский снимок: показывает очаг у верхушки корня, состояние периодонтальной щели;
• ортопантомограмма: даёт общую картину уровня кости по всем зубам — незаменима при пародонтите;
• компьютерная томография: при подозрении на кисту, трещину корня или новообразование;
• анализ окклюзии: выявление перегруженных зубов и завышенных реставраций;
• общеклиническое обследование: при множественной подвижности имеет смысл проверить уровень глюкозы, состояние щитовидной железы, плотность костной ткани.

Тактика зависит от причины и степени разрушения удерживающего аппарата.

• профессиональная гигиена: удаление над- и поддесневых отложений ультразвуком и аппаратными методами. Базовый и обязательный этап при пародонтите;
• кюретаж пародонтальных карманов: очистка поверхности корня от инфицированных отложений, закрытый или открытый в зависимости от глубины;
• противовоспалительная терапия: местные аппликации, антисептические полоскания, при выраженном процессе — антибактериальные препараты по назначению;
• лечение каналов при периодонтите: устранение очага у верхушки корня, после чего подвижность нередко уменьшается сама;
• устранение перегрузки: пришлифовка завышенных реставраций и избирательное сошлифовывание для равномерного распределения нагрузки;
• обучение гигиене: без ежедневной очистки межзубных промежутков любое лечение пародонта будет временным.

Практически это выглядит так. При пародонтите местно применяют орошения и аппликации, наносят гели с антисептическими и противовоспалительными свойствами — например, «Метрогил Дента». Используются самоклеящиеся плёнки с антибиотиками и инъекции антибактериальных средств в область дёсен, а также препараты для укрепления защитных сил организма. При пародонтозе, то есть дегенеративно-дистрофическом процессе, проводят местную терапию гелями для восстановления тканей пародонта («Солкосерил»), общую терапию витаминно-минеральными комплексами и назначают лекарственные препараты в инъекциях, стимулирующие регенерацию («Актовегин»). Если расшатывание коренного зуба произошло из-за кариеса или его осложнений, единицу лечат и устанавливают пломбу или коронку.

• лоскутные операции: доступ к глубоким карманам с очисткой поверхности корня и последующим ушиванием;
• направленная регенерация тканей: заполнение костного дефекта материалом с укрытием мембраной для восстановления утраченной кости;
• пластика десны: закрытие оголённых участков корня при рецессии;
• резекция верхушки корня при кисте, не поддающейся консервативному лечению;
• гемисекция: удаление одного поражённого корня многокорневого зуба с сохранением остальных;
• удаление зуба: при третьей и четвёртой степени подвижности, когда стабилизировать его уже нечем.

Кюретаж — удаление гнойного отделяемого и выскабливание зубодесневых карманов с последующей обработкой антисептическим раствором. При пародонтите с разрастанием тканей десны проводят гингивотомию — частичное удаление разросшейся воспалённой ткани. Если сохранить единицу невозможно, её удаляют; чаще всего это касается верхних и нижних третьих моляров — зубов мудрости. Одномоментно, если позволяет состояние тканей, в лунку устанавливают искусственный корень с последующим протезированием на имплантах: одномоментную имплантацию чаще проводят на передних верхних резцах и клыках, а на третьих молярах не делают вовсе. Когда состояние пародонта не позволяет действовать сразу, сначала лечат пародонтит и только потом переходят к имплантации.

• шинирование: объединение подвижных зубов в единый блок, чтобы нагрузка распределялась на всю группу. Выполняется стекловолоконной лентой, композитом или несъёмными конструкциями. Самый действенный способ сохранить зубы при пародонтите средней тяжести;
• шинирующие коронки и мостовидные конструкции: при необходимости одновременно восстановить дефекты ряда;
• бюгельные протезы с шинирующими элементами: удерживают подвижные зубы и замещают отсутствующие;
• восстановление отсутствующих зубов: пока часть ряда пустует, оставшиеся зубы перегружаются, и подвижность нарастает;
• защитная каппа при бруксизме.

Перед ортопедическим лечением обязательны полная санация и профессиональная чистка всего зубного ряда, чаще всего при помощи ультразвука: врач быстро освобождает поверхность коронок от мягкого и твёрдого налёта. Капы изготавливают по индивидуальному слепку челюстей и надевают на ночь — во время сна пластик предупреждает травмирование и стирание эмали при сильном нажатии и скрежетании.

Шину крепят с внутренней стороны обычно на 4–6 единиц: подвижные плюс соседние здоровые. Сверху её покрывают пломбировочной массой и полируют. Зубы мудрости не шинируют, но они могут использоваться как здоровые опоры для укрепления соседей. Материал шины выбирают по ситуации:

• стекловолокно — прочная прозрачная лента с гипоаллергенными свойствами, сливающаяся по цвету с эмалью. Устанавливается на любые единицы, но особенно подходит для передних верхних;
• арамидные волокна — высокопрочный гипоаллергенный искусственный материал, выдерживающий любые нагрузки. Отлично подходит для моляров, а на передние зубы его стараются не ставить из-за тёмного цвета;
• проволока из медицинской стали — больше подходит для жевательных единиц.

Из протезных решений применяют бюгельные протезы, выполняющие сразу две функции — замещение утраченных зубов и шинирование расшатанных; мостовидные конструкции, где подвижная единица фиксируется на соседних опорных; и спаянные между собой коронки. Последний вариант используют, когда моляр шатается после удара или при осложнённом кариесе: сначала чистят корневые каналы, ставят временную пломбу, через несколько дней меняют её на постоянную, а затем для надёжности фиксируют коронками.

• исправление прикуса брекет-системой, элайнерами и другими съёмными и несъёмными конструкциями: устраняет причину перегрузки отдельных зубов. Проводится только после купирования воспаления в пародонте;
• выравнивание веерообразно разошедшихся передних зубов — типичного последствия пародонтита;
• обязательная ретенция: после ортодонтического лечения при ослабленном пародонте несъёмный ретейнер обычно оставляют бессрочно, он же выполняет функцию шины;
• особенность: ортодонтическое лечение при заболеваниях пародонта требует минимальных сил и постоянного контроля состояния дёсен.

• первая степень: прогноз хороший. При устранении причины и качественной гигиене подвижность обычно возвращается к норме;
• вторая степень: прогноз удовлетворительный. Требуется комплексное лечение с шинированием и поддерживающей терапией; зуб чаще всего удаётся сохранить на годы;
• третья степень: прогноз сомнительный. Иногда зуб удерживают шинированием как временную опору, но чаще речь идёт об удалении и планировании восстановления;
• четвёртая степень: зуб не сохраняют.

На прогноз влияют: причина подвижности (локальный очаг лечится лучше генерализованного пародонтита), уровень оставшейся кости, гигиена, курение, наличие сахарного диабета и то, восстановлены ли отсутствующие зубы.

Важно понимать: при пародонтите лечение не разовое. Оно переходит в поддерживающую фазу с профессиональной гигиеной три-четыре раза в год — именно она определяет, сохранятся ли зубы.

Отдельная ситуация, встречающаяся часто и вызывающая много тревоги.

• гормональные изменения повышают проницаемость сосудов десны, из-за чего развивается гингивит беременных с кровоточивостью и отёком;
• подвижность обычно лёгкая и обратимая: после родов состояние в большинстве случаев нормализуется;
• фактор риска: при уже имевшемся пародонтите беременность ускоряет его течение;
• изменение состава слюны и учащённые перекусы усиливают образование налёта;
• что делать: профессиональная гигиена безопасна и рекомендована, оптимально во втором триместре; тщательная домашняя гигиена мягкой щёткой; полоскания по назначению;
• чего не делать: избегать чистки из-за кровоточивости — это усугубляет процесс;
• плановое хирургическое лечение пародонта откладывают до послеродового периода, острые состояния лечат на любом сроке.

• чистка зубов дважды в день правильной техникой — выметающими движениями от десны, без сильного нажима;
• ежедневная очистка межзубных промежутков нитью, ёршиками или ирригатором: пародонтит начинается именно там;
• профессиональная гигиена дважды в год, при склонности к камнеобразованию — чаще;
• не игнорировать кровоточивость дёсен: это первый и обратимый признак, а не «нормальная реакция на щётку»;
• осмотр дважды в год с оценкой глубины карманов;
• восстанавливать отсутствующие зубы вовремя, чтобы не перегружать оставшиеся;
• проверять прикус после установки любых реставраций;
• защитная каппа при бруксизме;
• отказ от курения — один из самых значимых факторов для пародонта;
• контроль общих заболеваний, прежде всего сахарного диабета;
• полноценное питание с достаточным количеством витаминов C и D и твёрдой пищи, дающей естественную нагрузку.

Отдельная ситуация с другой тактикой и другим счётом времени.

• не расшатывать и не пытаться вправить зуб самостоятельно;
• перейти на мягкую пищу, не жевать этой стороной;
• приложить холод снаружи;
• обратиться к врачу в ближайшие часы: свежий вывих часто удаётся вылечить шинированием, и зуб приживается;
• при полностью выбитом зубе: брать только за коронку, не за корень, не счищать с корня ткани, поместить в физраствор или молоко и в течение часа доставить вместе с собой к врачу;
• обязателен снимок: нужно исключить перелом корня и стенки лунки. При продольном переломе корня зуб не сохраняют;
• наблюдение после травмы: пульпа может погибнуть спустя недели и месяцы, поэтому нужны контрольные визиты.

• физиологическая смена: молочный зуб расшатывается, потому что его корень рассасывается. Это норма, обычно с 5–6 лет;
• когда не норма: подвижность молочного зуба задолго до срока смены, подвижность постоянного зуба, подвижность в сочетании с отёком, температурой или гноем;
• травма: у детей встречается часто; при вывихе постоянного зуба нужен срочный осмотр, зуб нередко удаётся сохранить;
• периодонтит молочного зуба: развивается быстро и угрожает зачатку постоянного;
• чего нельзя: самостоятельно выдёргивать зуб, если он подвижен не по причине физиологической смены;
• после ранней потери молочного жевательного зуба нужна распорка, удерживающая место для постоянного.

• «шатающийся зуб можно укрепить полосканиями» — разрушенную кость и связку полоскания не восстанавливают; они лишь уменьшают воспаление слизистой;
• «если зуб шатается, его в любом случае удалят» — при первой и второй степени зуб обычно удаётся сохранить шинированием и лечением пародонта;
• «кровоточивость дёсен — это нормально» — это первый признак воспаления и единственная полностью обратимая стадия;
• «подвижность бывает только в пожилом возрасте» — агрессивные формы пародонтита проявляются в 25–30 лет;
• «зубной камень — косметическая проблема» — именно он удерживает микрофлору в поддесневой зоне и разрушает связку;
• «если удалить подвижные зубы, проблема решится» — без устранения причины процесс продолжится на оставшихся;
• «массаж дёсен вылечит пародонтит» — он улучшает кровоснабжение, но не убирает поддесневые отложения, которые и поддерживают воспаление.

При травме лёгкой степени и после устранения перегрузки — да, связка восстанавливается. При пародонтите разрушенная кость сама не возвращается, нужно лечение.

Нет. При первой и второй степени его сохраняют шинированием и лечением пародонта. Удаление обсуждается при третьей и четвёртой степени.

Объединение подвижных зубов в единый блок стекловолоконной лентой, композитом или конструкцией. Нагрузка распределяется на всю группу, и отдельный зуб перестаёт перегружаться.

Скорее всего, конструкция завышена по прикусу и создаёт перегрузку. Исправляется пришлифовкой; тянуть нельзя — перегрузка разрушает связку.

Умеренная подвижность в процессе перемещения — норма, зуб движется в кости. Выраженная требует осмотра и, возможно, снижения силы воздействия.

Это чаще указывает на локальную причину — очаг у корня, травму или перегрузку. Такие ситуации лечатся лучше генерализованного пародонтита, но откладывать не стоит.

Они уменьшают воспаление слизистой и кровоточивость, но не удаляют поддесневые отложения и не восстанавливают кость. Это дополнение к лечению, а не замена.

Частично да, при направленной регенерации и устранении причины. Но полностью вернуть утраченный объём удаётся не всегда, поэтому важно не запускать процесс.

Подвижность взрослого зуба всегда означает потерю опоры, и сама она не проходит. Часть таких зубов удаётся стабилизировать и сохранить на годы — но только если прийти до того, как разрушится большая часть удерживающей кости.

• Барер Г. М. Терапевтическая стоматология. Часть 2. Болезни пародонта. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 224 с.
• Грудянов А. И. Заболевания пародонта. — М.: МИА, 2009. — 336 с.
• Chapple I. L. C., Mealey B. L., Van Dyke T. E. et al. Periodontal health and gingival diseases and conditions // J Clin Periodontol. — 2018. — Vol. 45, Suppl. 20. — P. 68–77.
• Papapanou P. N., Sanz M., Buduneli N. et al. Periodontitis: consensus report // J Clin Periodontol. — 2018. — Vol. 45, Suppl. 20. — P. 162–170.