Скрытый кариес: диагностика и лечение в Махачкале

Основа диагностики на приёме в стоматологии «Мечта» в Махачкале — прикусные снимки. Контактные поверхности не просматриваются при осмотре в принципе, а поражение под пломбой или коронкой невозможно оценить никак иначе. Именно эти две локализации дают большинство «неожиданных» находок у пациентов без жалоб.

Перед осмотром зубы очищаются от налёта и высушиваются: на влажной поверхности изменение оттенка эмали и потемнение фиссуры не различимы. Отдельно проверяется контакт зубной нитью — нить, рвущаяся в одном и том же месте, указывает на шероховатый край дефекта задолго до появления симптомов.

При контактной локализации лечение планируется сразу на два зуба. Кариес здесь поражает обе соприкасающиеся поверхности, и лечение только одного зуба означает возврат к тому же промежутку через несколько месяцев.

Обязательный этап при лечении контактных поверхностей — восстановление плотного контактного пункта с матричной системой. Без него пища продолжит застревать, десневой сосочек будет воспаляться, а рядом сформируется новый очаг.

При выявлении раннего поражения на контактной поверхности обсуждается инфильтрация смолой: она останавливает процесс без препарирования и позволяет сохранить ткани зуба целиком.

Зуб выглядит целым, ничего не болит — а внутри уже полость. Так протекает скрытый кариес: разрушение идёт в местах, недоступных для осмотра, и обнаруживается либо на снимке, либо когда откалывается стенка. Разбираем, где он прячется, почему возникает, по каким косвенным признакам его можно заподозрить и как его находят и лечат.

Скрытый кариес — повреждение зуба, при котором разрушение тканей происходит изнутри или в труднодоступных местах, невидимых при обычном осмотре. Чаще всего очаги образуются между соседними зубами, под пломбами или у края десны. Наружная часть при этом выглядит целой, хотя под ней уже развивается поражение твёрдых структур.

Главная особенность — длительное отсутствие боли. Человек может не ощущать дискомфорта, пока процесс постепенно затрагивает дентин и приближается к пульпе. На этой стадии лечение требует большего вмешательства и восстановления анатомии зуба.

Почему разрушение идёт «изнутри». Эмаль на 96% состоит из минералов и разрушается медленно. Дентин минерализован значительно слабее и пронизан канальцами, по которым процесс распространяется быстрее. Поэтому, преодолев эмалево-дентинную границу, кариес расходится вширь под сохранным эмалевым слоем. Снаружи остаётся крошечное отверстие или вовсе целая поверхность, а под ней — обширная полость. Это явление называют подрытой полостью, и именно оно объясняет типичную картину скрытого кариеса.

Сначала в узком участке скапливаются бактерии, создающие кислую среду. Под действием кислот растворяются минеральные элементы эмали, образуется микроскопическая полость. На этом этапе внешних изменений нет.

Позже снижается прочность эмали, а процесс проникает глубже — в дентин, который отвечает за чувствительность. Наружный слой по-прежнему выглядит плотным, но внутри уже идут изменения. Когда поражение достигает пульпы, появляются боли при накусывании и реакции на холод или тепло.

Полная последовательность:

1. скрытая деминерализация: очаг в труднодоступном участке, внешних признаков нет;
2. разрушение эмали изнутри: поверхностный слой сохранён, под ним формируется дефект;
3. распространение в дентине вширь: образуется подрытая полость, эмалевые стенки лишаются опоры;
4. истончение стенок: появляется просвечивание тёмного участка через эмаль, возможен скол;
5. приближение к пульпе: возникают реакция на температуру и боль при накусывании;
6. пульпит: самопроизвольная, ночная, приступообразная боль;
7. периодонтит: боль при накусывании, ощущение «выросшего» зуба, риск периостита.

Скорость зависит от активности процесса: при остром течении у детей и подростков путь от начальной деминерализации до глубокой полости занимает месяцы, при хроническом у взрослых — годы.

• контактные (апроксимальные) поверхности — зона между двумя соседними зубами. Самая частая локализация: поверхность не просматривается в принципе, а щётка туда не проникает. Дополнительная опасность в том, что поражаются, как правило, оба соприкасающихся зуба;
• фиссуры жевательной поверхности — глубокие узкие борозды с широким основанием. Внешне видна тёмная точка, под ней обширная полость;
• под пломбами и реставрациями: вторичный кариес по краю при нарушении герметичности, а также рецидивирующий — под пломбой, если поражённые ткани были удалены не полностью;
• под коронками и мостовидными протезами: процесс идёт бессимптомно и обнаруживается на снимке либо при расцементировке;
• пришеечная область у края десны, особенно при отёчной десне, прикрывающей очаг;
• под десной, на корне при рецессии: кариес корня развивается быстрее коронкового, поскольку цемент менее минерализован;
• вокруг брекетов и под ортодонтическими кольцами;
• под съёмными протезами в области кламмеров;
• на зубах мудрости и контактной поверхности семёрки, обращённой к ним;
• между тесно стоящими зубами при скученности.

Прямых симптомов долгое время нет, но есть косвенные признаки.

• застревание пищи в одном и том же промежутке — самый информативный ранний признак при контактной локализации;
• зубная нить рвётся или цепляется в определённом месте: это указывает на шероховатый край дефекта;
• кратковременная реакция на сладкое, кислое, реже на холодное;
• тёмное просвечивание сквозь эмаль — сероватый или синеватый оттенок участка коронки;
• потемнение фиссуры, отличающееся от обычной пигментации;
• шероховатость, ощущаемая языком;
• неприятный запах изо рта или локальный привкус;
• воспаление и кровоточивость десневого сосочка между зубами — реакция на постоянное травмирование застревающей пищей;
• скол стенки зуба — нередко именно так пациент узнаёт о полости, формировавшейся годами;
• чувствительность при накусывании на поздних стадиях;
• отсутствие боли вплоть до вовлечения пульпы.

• анатомические особенности: глубокие узкие фиссуры, плотные контакты между зубами, скученность;
• недостаточная очистка межзубных промежутков: щётка очищает лишь около 60% поверхности зубов, остальное приходится на нить и ирригатор;
• нависающие края пломб и негерметичные реставрации;
• неполное удаление поражённых тканей при предыдущем лечении;
• отсутствие плотного контактного пункта после лечения: пища застревает, налёт задерживается;
• коронки и протезы с нарушенным краевым прилеганием;
• брекет-системы;
• рецессия десны с обнажением корня;
• частые перекусы и сладкие напитки в течение дня;
• сухость во рту и снижение слюноотделения.

• недостаток фтора, кальция, фосфора, витамина D;
• нарушение минерализации эмали в период её формирования;
• заболевания желудочно-кишечного тракта, кислотный рефлюкс;
• эндокринные нарушения, прежде всего сахарный диабет;
• приём препаратов, снижающих слюноотделение;
• беременность и подростковый период;
• наследственные особенности состава слюны и структуры эмали;
• отказ от регулярных осмотров — фактор, который в случае скрытого кариеса оказывается решающим.

• провести зубной нитью между всеми зубами: если она рвётся, цепляется или проваливается в одном месте — это повод для осмотра;
• обратить внимание, застревает ли пища в одном и том же промежутке;
• осмотреть зубы при хорошем освещении после чистки и подсушивания: изменение оттенка участка коронки, тёмное просвечивание, потемнение фиссуры;
• отметить, появилась ли кратковременная реакция на сладкое;
• проверить, не кровоточит ли десна между конкретными зубами при чистке.

Чего самодиагностика не покажет: контактный кариес на ранней стадии, поражение под пломбой и под коронкой, кариес корня под десной. Все эти локализации выявляются только инструментально. Поэтому осмотр раз в полгода при скрытом кариесе — не формальность, а единственный работающий способ обнаружить его вовремя.

• осмотр после профессиональной чистки и высушивания — обязательное условие: на влажной поверхности с налётом изменения не различимы;
• зондирование краёв реставраций и фиссур;
• проверка контакта зубной нитью;
• прикусные (интерпроксимальные) снимки — основной метод. Единственный надёжный способ выявить кариес на контактных поверхностях и под пломбами до появления симптомов;
• прицельные снимки для оценки глубины поражения и состояния тканей у верхушки корня;
• компьютерная томография при сложных случаях и подозрении на скрытые очаги под протяжёнными конструкциями;
• лазерная флуоресценция: прибор фиксирует изменение оптических свойств тканей и выдаёт числовой показатель — особенно полезен при фиссурной локализации;
• трансиллюминация: просвечивание зуба ярким светом, эффективно на передних зубах и контактных поверхностях фронтальной группы;
• витальное окрашивание для разграничения кариеса и некариозных изменений;
• термопроба и электроодонтодиагностика при подозрении на вовлечение пульпы;
• осмотр под увеличением с бинокулярами или микроскопом;
• сепарация зубов — временное разведение соседних зубов эластичным кольцом для прямого осмотра контактной поверхности; применяется в сомнительных случаях.

Когда целостность эмали сохранена:

• профессиональная гигиена с удалением налёта и отложений;
• реминерализующая терапия курсом;
• фторирование или глубокое фторирование;
• инфильтрация смолой — метод выбора для контактных поверхностей: пористая эмаль пропитывается низковязкой смолой, которая останавливает процесс без препарирования, за одно посещение;
• герметизация фиссур при соответствующей локализации;
• коррекция питания и техники гигиены;
• контроль через 3 и 6 месяцев с прикусными снимками или лазерной флуоресценцией.

Когда сформировалась полость:

1. обезболивание;
2. изоляция рабочего поля коффердамом или валиками;
3. раскрытие полости: удаление нависающих эмалевых краёв, лишённых опоры. Объём вмешательства почти всегда оказывается больше, чем предполагает внешний вид;
4. некрэктомия — удаление размягчённого дентина; плотный пигментированный дентин на дне при хроническом течении может быть сохранён;
5. при глубоком поражении — лечебная и изолирующая прокладки;
6. при контактной локализации — установка матрицы и клина: без них плотный контактный пункт не сформировать, а его отсутствие приведёт к повторному застреванию пищи;
7. адгезивная подготовка и послойное пломбирование композитом;
8. моделирование анатомической формы;
9. проверка прикуса, шлифовка и полировка;
10. при значительном разрушении — вкладка или коронка вместо пломбы: обширная композитная реставрация на жевательном зубе не выдерживает нагрузку;
11. при поражении обоих соседних зубов лечение выполняется на обоих в одно посещение.

• при пульпите: эндодонтическое лечение — удаление пульпы, обработка и пломбирование каналов, восстановление коронковой части, чаще коронкой;
• при периодонтите: многопосещенческое лечение каналов с временным вложением препаратов кальция;
• при вторичном кариесе под коронкой: снятие конструкции, лечение, изготовление новой;
• при сколе стенки зуба: восстановление вкладкой или коронкой;
• при разрушении ниже уровня десны: ортодонтическое вытяжение корня, хирургическое удлинение коронки либо удаление с последующей имплантацией;
• при кариесе корня с поддесневым распространением: коррекция десневого края для доступа к очагу.

• ежедневная очистка межзубных промежутков нитью, ёршиками или ирригатором — ключевая мера: именно контактные поверхности дают большинство скрытых поражений;
• чистка зубов дважды в день фторсодержащей пастой не менее двух минут;
• прикусные снимки раз в год-полтора — единственный способ выявить контактный кариес и поражение под пломбами до появления симптомов;
• осмотр каждые 6 месяцев;
• герметизация фиссур у детей и подростков;
• своевременная замена негерметичных пломб и контроль состояния старых реставраций;
• восстановление плотного контактного пункта при лечении контактных поверхностей;
• сокращение числа приёмов сахара в течение дня;
• профессиональная гигиена дважды в год;
• фторирование и реминерализация курсами по назначению;
• лечение скученности зубов;
• особый режим гигиены при брекетах и протезах;
• контроль сухости во рту и лечение общих заболеваний.

• эмаль молочных и недавно прорезавшихся постоянных зубов тоньше и менее минерализована, поэтому процесс идёт быстрее;
• самая частая локализация у детей — фиссуры первых постоянных моляров, прорезывающихся около 6 лет. Родители нередко их не замечают: молочные зубы при этом ещё не выпали;
• контактный кариес молочных моляров: зубы стоят вплотную, и поражаются оба соседних;
• быстрый переход в пульпит: расстояние до пульпы в молочном зубе значительно меньше, поэтому скрытая полость может дойти до неё за недели;
• на что смотреть родителям: застревание пищи между зубами, жалобы на «неудобно жевать», отказ от еды на одной стороне, тёмное просвечивание участка;
• что делают: прикусные снимки, герметизация фиссур, реминерализация, при полостях — пломбирование или стандартные коронки;
• интервал осмотров у детей не должен превышать полугода;
• почему нельзя ждать смены зубов: очаг у корня молочного зуба располагается рядом с зачатком постоянного и может нарушить его формирование.

• риск повышен, а течение чаще острое: гормональные изменения меняют состав и вязкость слюны, токсикоз добавляет кислотное воздействие, растёт частота перекусов;
• гингивит беременных усиливает отёк десневых сосочков, из-за чего пришеечные и контактные очаги дополнительно скрываются от осмотра;
• лечение не противопоказано: оптимальный период для инвазивного вмешательства — второй триместр, реминерализацию и инфильтрацию проводят в любом сроке;
• рентген: прицельный и прикусной снимки с защитным фартуком дают минимальную локальную дозу; без них скрытый кариес не выявляется;
• анестезия: препараты с минимальным содержанием вазоконстриктора, разрешённые при беременности;
• почему не стоит откладывать: при агрессивном течении скрытая полость за несколько месяцев доходит до пульпы, и вместо пломбы потребуется лечение каналов;
• после рвоты нельзя сразу чистить зубы — прополоскать рот и почистить через 30 минут;
• разумная тактика: осмотр со снимками на этапе планирования беременности.

• консультация и диагностика: осмотр, окрашивание, прикусные снимки, при необходимости лазерная флуоресценция;
• компьютерная томография при поиске очагов под протяжёнными конструкциями;
• профессиональная гигиена — обязательный первый этап;
• реминерализующая терапия и фторирование на ранней стадии;
• инфильтрация смолой — рассчитывается на один зуб, дороже реминерализации, но выполняется за одно посещение и заменяет пломбу;
• герметизация фиссур;
• пломбирование: при контактной локализации трудоёмче за счёт матричной системы и восстановления контактного пункта;
• лечение двух соседних зубов — типичная ситуация при контактном кариесе, и это учитывается в смете;
• лечебная и изолирующая прокладки при глубоком поражении;
• вкладка или коронка при значительном разрушении;
• снятие коронки и изготовление новой при вторичном кариесе под конструкцией;
• эндодонтическое лечение при осложнениях — стоимость зависит от числа каналов;
• контрольные визиты и снимки.

Практическое соображение: прикусной снимок стоит несопоставимо меньше пломбы, а пломба — в разы меньше лечения каналов с последующей коронкой. При скрытом кариесе экономия на диагностике оборачивается самым дорогим сценарием.

• «если зуб не болит и выглядит целым, кариеса нет» — именно так и протекает скрытый кариес; его отличительная черта — отсутствие симптомов;
• «я хорошо чищу зубы, у меня такого быть не может» — щётка очищает около 60% поверхности; контактные промежутки требуют нити или ирригатора;
• «снимки лишний раз делать вредно» — доза при прикусном снимке минимальна и локальна, а без него контактный кариес выявить невозможно;
• «маленькая точка — маленькая полость» — наоборот: типичная картина скрытого кариеса — крошечный вход и обширная полость под ним;
• «под пломбой кариеса быть не может» — вторичный кариес по краю реставрации при негерметичности развивается свободно и бессимптомно;
• «под коронкой зуб защищён» — процесс идёт под ней так же, просто дольше остаётся незамеченным;
• «застревает пища — надо привыкнуть» — это признак дефекта контактной поверхности, и он устраняется;
• «скол стенки — случайность» — чаще это закономерный финал: эмалевая стенка лишилась опоры из-за подрытой полости.

Скрытый кариес опасен не тем, что разрушает зуб быстрее обычного, а тем, что делает это молча. К моменту появления первых ощущений процесс обычно уже в дентине, а нередко и близко к пульпе.

Практических вывода два. Первый: самодиагностика здесь не работает — контактный кариес, поражение под пломбой и кариес корня выявляются только на снимке. Второй: два простых действия закрывают большую часть риска — ежедневная очистка межзубных промежутков и прикусные снимки раз в год-полтора. Это несопоставимо дешевле и проще, чем лечение каналов с последующей коронкой.

По косвенным признакам: застревание пищи в одном промежутке, рвущаяся нить, тёмное просвечивание сквозь эмаль, реакция на сладкое. Точный ответ даёт только снимок.

Потому что он развивается в местах, недоступных для осмотра: между зубами, под пломбой, в глубине фиссуры, под десной.

Да. Прикусные снимки раз в год-полтора — единственный надёжный способ выявить контактный кариес и поражение под реставрациями до появления симптомов.

Дентин разрушается быстрее эмали, и процесс расходится вширь под сохранным эмалевым слоем. Снаружи виден узкий вход, под ним — обширный дефект.

Если целостность эмали не нарушена — да: работают реминерализация, фторирование и инфильтрация смолой. При наличии полости препарирование необходимо.

При контактной локализации поражаются обе соприкасающиеся поверхности. Лечение одного зуба без второго означает быстрый рецидив.

Да, и это одна из самых поздно выявляемых локализаций. Обнаруживается на контрольном снимке или при расцементировке конструкции.

Записаться на приём. Это признак дефекта контактной поверхности или кариозной полости, и привыкать к нему не нужно.

• Боровский Е. В. Терапевтическая стоматология. — М.: МИА, 2011. — 798 с.
• Николаев А. И., Цепов Л. М. Практическая терапевтическая стоматология. — М.: МЕДпресс-информ, 2018. — 928 с.
• Schwendicke F., Tzschoppe M., Paris S. Radiographic caries detection: a systematic review and meta-analysis // J Dent. — 2015. — Vol. 43, № 8. — P. 924–933.
• Paris S., Meyer-Lueckel H. Infiltrants inhibit progression of natural caries lesions in vitro // J Dent Res. — 2010. — Vol. 89, № 11. — P. 1276–1280.