Сложное удаление зуба в Махачкале

В стоматологии «Мечта» в Махачкале сложную операцию планируют заранее по снимку, а при ретенции и близости нерва — по компьютерной томограмме. Положение зуба, направление корней и отношение к нижнечелюстному каналу и гайморовой пазухе известны до начала работы, поэтому вмешательство получается коротким и предсказуемым.

Зуб разделяют на фрагменты и извлекают по одному — так травма кости заметно меньше, чем при попытке вывихнуть его целиком. Костную ткань обрабатывают с охлаждением, а рядом с важными структурами применяют щадящие методики.

Работают с сохранением объёма кости, чтобы последующая имплантация прошла без дополнительной пластики. После операции делают контрольный снимок, подтверждающий, что в лунке не осталось фрагментов, выдают памятку и назначают контрольный осмотр со снятием швов.

«Сложное» не значит «страшное». Это значит, что зуб нельзя извлечь обычными щипцами и потребуются разрез десны, работа с костью и разделение зуба на части. Именно планирование по снимку делает такую операцию спокойной и предсказуемой. Разбираем, чем сложное удаление отличается от простого, какие инструменты и методы применяются, как проходит восстановление и что делать, если долго болит.

Операция считается сложной, если извлечь зуб обычными инструментами — щипцами или элеватором — невозможно. Для экстракции требуется особый набор инструментов, рассечение десны, а нередко и удаление части костной пластинки лунки, распиливание зуба и извлечение его по частям.

Сложность определяется не самим зубом, а его анатомией и состоянием: искривлённые или сросшиеся корни, разрушенная коронка, положение под десной или в кости, близость важных анатомических структур.

Простое удаление проводится, когда у зуба прямая корневая система без изгибов и очагов на верхушке, а коронка сохранна настолько, что за неё можно надёжно захватить зуб щипцами. Операция занимает несколько минут, не считая времени на анестезию. Целостность десны сохраняется, заживление проходит быстро и, как правило, без осложнений.

• ретинированный зуб: не прорезался и полностью находится в кости или под слизистой;
• дистопированный зуб: прорезался, но расположен неправильно — наклонён, повёрнут, смещён;
• зубы мудрости: большинство удалений восьмёрок относится к сложным из-за расположения и анатомии корней;
• разрушенная коронка: захватить зуб щипцами не за что, корень разрушен вровень с десной или ниже;
• искривлённые, сросшиеся или расходящиеся корни: извлечь такой зуб целиком без травмы кости невозможно;
• гиперцементоз: утолщение цемента корня, из-за которого зуб как бы сросся с костью;
• киста или гранулёма больших размеров, требующие одновременного удаления оболочки;
• перелом корня в процессе удаления или до него;
• зуб в линии перелома челюсти;
• сверхкомплектные зубы, расположенные в нетипичном месте;
• зуб с ранее пролеченными каналами: депульпированный зуб хрупкий и чаще ломается при извлечении.

Абсолютные: заболевания крови с пониженной свёртываемостью, онкологические процессы в области челюсти, недавно перенесённые инфаркт или инсульт.

Относительные, после устранения которых операция возможна: острые инфекционные заболевания и обострение хронических, гипертонический криз, аритмия, стенокардия, почечная недостаточность, лучевая болезнь, стоматит, онкозаболевания в период терапии, период менструации, первый и третий триместры беременности.

Отдельно оценивают пациентов на антикоагулянтах и бисфосфонатах: тактика согласовывается с лечащим врачом. При остром гнойном воспалении операцию проводят по неотложным показаниям — очаг опаснее вмешательства.

• сбор анамнеза: перенесённые заболевания, аллергии, принимаемые препараты, особенно разжижающие кровь;
• рентгеновский снимок обязателен, а при ретенции, близости нижнечелюстного канала и гайморовой пазухи назначается компьютерная томография. Она показывает точное положение зуба, форму и направление корней, отношение к нерву и пазухе, толщину кости над зубом;
• планирование доступа: где делать разрез, сколько кости снимать, как разделять зуб — всё это определяется до начала работы;
• санация: по возможности снимают острое воспаление, проводят профессиональную гигиену — это снижает риск инфицирования лунки;
• рекомендации пациенту: поесть за 1,5–2 часа до визита, не употреблять алкоголь накануне, при высокой тревожности обсудить седацию.

• щипцы разных форм — для каждой группы зубов свои, с определённым изгибом ручек и формой щёчек;
• элеваторы: прямой, угловой, штыковидный — работают как рычаг там, где щипцы не применить;
• бормашина с хирургическими борами и обязательным водяным охлаждением — для снятия кости и распиливания зуба;
• пьезохирургический аппарат: ультразвуковой инструмент, разрезающий кость и не повреждающий мягкие ткани, нервы и сосуды. Позволяет работать особенно бережно рядом с нервом и пазухой;
• распаторы для отслаивания слизисто-надкостничного лоскута;
• кюретажные ложки для ревизии лунки и удаления грануляций;
• костные кусачки и фрезы для сглаживания острых краёв;
• иглодержатель и шовный материал;
• физиодиспенсер — аппарат, обеспечивающий точную скорость вращения и подачу охлаждающего раствора.

При сложном удалении применяется проводниковая анестезия — выключается чувствительность нервного ствола, иннервирующего всю область. Это даёт более глубокое и продолжительное обезболивание, чем инфильтрационное.

Дополнительные варианты: аппликационная анестезия перед уколом для комфорта; седация при выраженной тревожности; общий наркоз при неконтролируемом страхе, аллергии на местные анестетики, выраженном рвотном рефлексе и при большом объёме вмешательства.

Общий наркоз противопоказан при обострении заболеваний дыхательной системы, острой почечной недостаточности, декомпенсированном диабете, тяжёлых сердечно-сосудистых состояниях, а также на полный желудок.

Поскольку операция серьёзно травмирует ткани, перед её проведением пациенту нередко вводят не только местный анестетик, но и седативные — успокаивающие, снимающие тревожность — средства. Перед введением любых лекарств хирург обязательно уточняет, нет ли аллергии. Раствор анестетика вводят либо непосредственно в ткани, где будет проводиться вмешательство, пропитывая их (инфильтрационная анестезия), либо в нервный ствол, иннервирующий зуб (проводниковая). Часто применяется смешанная методика — сразу обе.

Общий алгоритм выглядит так:

• разрез десны и отслаивание слизисто-надкостничного лоскута для доступа к зубу или корню;
• удаление части наружной костной пластинки бором или пьезоинструментом с обязательным охлаждением, чтобы не перегреть кость;
• разделение зуба на фрагменты: коронку отделяют от корней, многокорневой зуб делят по бифуркации. Каждый фрагмент извлекается отдельно — так травма кости значительно меньше, чем при попытке вывихнуть зуб целиком;
• поочерёдное извлечение фрагментов элеватором или щипцами;
• ревизия лунки: удаление грануляций, оболочки кисты, костных отломков;
• сглаживание острых краёв лунки;
• промывание антисептиком, при необходимости заполнение лунки костнозамещающим материалом для сохранения объёма под будущий имплант;
• укладывание лоскута на место и ушивание раны.

Продолжительность зависит от объёма работы: от 20 минут до полутора-двух часов.

• первые 20–30 минут: удерживать марлевый тампон, затем аккуратно убрать;
• первые 2 часа: не есть и не курить;
• первые сутки: холод снаружи короткими сеансами, не полоскать рот, не трогать лунку языком, спать на высокой подушке, исключить физические нагрузки;
• 2–3 сутки: пик отёка, возможен синяк на щеке и небольшая температура — нормальная реакция после объёмного вмешательства. Ротовые ванночки с антисептиком вместо полосканий;
• 3–5 дней: протёртая тёплая пища, жевание на противоположной стороне, исключить твёрдое, вязкое, острое и контрастное по температуре;
• через 24 часа можно чистить зубы мягкой щёткой, обходя область операции;
• 7–10 день: снятие швов и контрольный осмотр;
• до 2–3 недель: завершение поверхностного заживления, дольше, чем после простого удаления;
• до 6 месяцев: восстановление костной ткани в лунке.

Полностью исключаются: алкоголь, курение, баня и сауна, горячая ванна, авиаперелёты в первые дни, питьё через трубочку — возникающее разрежение вымывает кровяной сгусток.

Ограниченное открывание рта в первые дни после сложного удаления — частое явление: жевательные мышцы реагируют на длительное вмешательство. Проходит самостоятельно за несколько дней.

• луночковое кровотечение при повреждении сосуда, повышенном давлении, приёме антикоагулянтов;
• альвеолит («сухая лунка»): воспаление при отсутствии или вымывании сгустка. Боль появляется на 3–4 день, нарастает, отдаёт в ухо и висок, появляется гнилостный запах;
• выраженный отёк и гематома: после сложного удаления они закономерно больше, чем после простого;
• парестезия: временное онемение губы, подбородка или языка при близости корней к нижнечелюстному нерву. Чаще проходит за недели, реже за месяцы;
• перфорация дна гайморовой пазухи при удалении верхних моляров, устраняется в то же посещение;
• проталкивание фрагмента корня в пазуху или мягкие ткани;
• перелом стенки лунки, бугра верхней челюсти, в редких случаях — челюсти;
• повреждение соседнего зуба при сложном доступе;
• оставшийся фрагмент корня: обнаруживается на контрольном снимке;
• остеомиелит лунки — редкое тяжёлое осложнение при запущенном альвеолите;
• тризм: стойкое ограничение открывания рта, требующее наблюдения.

Умеренная боль первые 2–3 дня после сложного удаления — норма, и она держится дольше, чем после простого: травма тканей больше. Боль должна постепенно ослабевать.

Насторожить должно её нарастание с третьего-четвёртого дня. Основные причины:

• альвеолит — самая частая. Лечится в кресле: лунку промывают, удаляют распавшиеся ткани, закладывают турунду с лекарством. Облегчение наступает уже после первой обработки;
• оставшийся фрагмент корня или костный отломок;
• острый край лунки, травмирующий слизистую;
• воспаление из-за невылеченного очага рядом;
• невропатия при травме нерва — сопровождается онемением;
• расхождение швов с обнажением раны.

• ибупрофен: оптимален при послеоперационной боли — сочетает обезболивающий и противовоспалительный эффект, дополнительно уменьшает отёк;
• кеторолак: самый мощный анальгетик группы, разовая доза 10 мг, интервал 4–5 часов, максимум 40 мг в сутки, курс не более пяти дней;
• кетопрофен: 100 мг один-два раза в сутки, действие до шести часов;
• нимесулид: 100 мг не чаще двух раз в сутки, мягче для желудка;
• парацетамол: 500 мг до четырёх раз в сутки, подходит при заболеваниях ЖКТ и при непереносимости НПВС.

Общие правила: не превышать суточную дозу, не принимать дольше пяти дней, не комбинировать несколько НПВС, учитывать содержание парацетамола в комплексных препаратах, не сочетать с алкоголем. Антибиотики принимают только по назначению врача — обезболивающего действия у них нет.

Общее описание конкретных средств:

• Кеторол. Препарат группы НПВС с самыми сильными обезболивающими свойствами. Даёт побочные эффекты на желудок, подавляя действие простагландинов, защищающих слизистую, поэтому при язвенной болезни его принимать не рекомендуется. Когда появились отёчность и боль, пьют по таблетке 10 мг три раза в день. Форма выпуска — таблетки по 10 мг, 20 шт. в пачке; производители — индийские фармкомпании Dr. Reddy's Laboratories и Ranbaxy. Формально рецептурный, но в аптеке его обычно можно приобрести и без рецепта;
• Седал-М. Комбинированное средство для снятия боли, в том числе зубной. Состав: парацетамол и метамизол как обезболивающие, фенобарбитал — успокаивающее и снотворное, кофеин — тонизирующее, кодеин — обезболивающее. Противопоказан при тяжёлых заболеваниях внутренних органов, угнетении дыхания, беременности; не сочетается с алкоголем. При сильном болевом синдроме принимают по таблетке четыре раза в сутки. Форма выпуска — таблетки, 10 или 20 шт. в упаковке, производитель «Софарма» (Болгария). Продаётся только по рецепту;
• Пенталгин-Н. Обезболивающие таблетки комбинированного состава: метамизол, кодеин, кофеин и фенобарбитал. Противопоказания те же. Принимают по таблетке три раза в сутки. Форма выпуска — таблетки по 10 и 20 шт. в упаковке, производитель «ФармВилар» (Россия), рецепт обязателен.

Достаточно пить их коротким курсом: если боль не стихает к третьему-четвёртому дню, дело не в дозировке, а в осложнении.

• греть щёку грелкой, компрессом или горячим полосканием — тепло ускоряет распространение гнойного процесса;
• активно полоскать рот — вымывает кровяной сгусток и провоцирует альвеолит;
• прикладывать таблетку к десне — вызывает химический ожог слизистой;
• трогать лунку языком, пальцами, зубочисткой; сероватый фибриновый налёт — нормальная часть заживления, снимать его нельзя;
• самостоятельно снимать швы;
• принимать антибиотики без назначения;
• превышать дозу анальгетика;
• употреблять алкоголь;
• лежать при выраженной боли — горизонтальное положение усиливает приток крови и отёк.

Нарастающая после третьего дня боль, гнилостный запах и вкус, пустая лунка с серым налётом, кровотечение дольше нескольких часов или повторное, температура выше 38 градусов, нарастающий отёк лица, затруднённое глотание, стойкое онемение губы, попадание жидкости из носа в рот, расхождение швов.

Большинство сложных операций приходится именно на восьмёрки, поэтому стоит разобрать их отдельно.

• почему так часто: зубы мудрости прорезываются последними, места в ряду для них обычно уже нет. Отсюда ретенция, дистопия, искривлённые и сросшиеся корни, нефизиологичная форма коронки;
• нижние восьмёрки: главное ограничение — нижнечелюстной канал с сосудисто-нервным пучком, который иногда проходит вплотную к корням. Оценивается только по компьютерной томограмме;
• верхние восьмёрки: ограничения — гайморова пазуха сверху и бугор верхней челюсти сзади, а также сложный доступ в дальнем отделе;
• капюшон слизистой над не полностью прорезавшимся зубом воспаляется, давая перикоронит. Иногда его иссекают отдельно, но при неправильном положении зуба это лишь отсрочка;
• техника: почти всегда разрез, снятие части кости, разделение зуба на фрагменты и извлечение по частям;
• швы накладываются практически всегда, иногда в лунку укладывают турунду с лекарством;
• восстановление идёт дольше, чем после удаления других зубов: отёк выраженнее, возможно ограниченное открывание рта в первые дни;
• когда удалять: плановое удаление лучше проводить в молодом возрасте, пока корни сформированы не полностью и кость эластичнее — операция проходит легче, а заживление быстрее.

• диагностика: прицельный снимок, при ретенции и близости нерва — компьютерная томография;
• вид анестезии: проводниковая, седация или наркоз;
• категория сложности: разрез десны, объём снимаемой кости, число фрагментов, на которые делится зуб;
• дополнительные манипуляции: кюретаж при кисте или грануляциях, сглаживание костных краёв, гемостатические материалы, наложение швов;
• сохранение объёма лунки: заполнение костнозамещающим материалом при планируемой имплантации;
• послеоперационное сопровождение: снятие швов, контрольный снимок, обработка лунки при осложнениях.

Оценить сложность по внешнему виду зуба невозможно: ретинированная восьмёрка со сросшимися корнями и обычный зуб выглядят снаружи одинаково, а объём работы различается в разы. Поэтому корректную сумму называют после снимка.

• «сложное удаление — это очень больно» — операция проходит под анестезией; болезненно как раз ожидание, а не сама процедура;
• «лучше потерпеть и не удалять» — при показаниях промедление ведёт к воспалению, разрушению соседнего зуба и большему объёму вмешательства;
• «если зуб распиливают, значит, врач не справился» — наоборот, разделение зуба на фрагменты это щадящая техника, сберегающая кость;
• «после сложного удаления обязательно будет онемение» — парестезия возникает только при близости корней к нерву, и это положение оценивается заранее по томограмме;
• «швы можно снять самому» — нет, это делает врач, он же оценивает состояние лунки;
• «отёк на третий день значит, что что-то пошло не так» — пик отёка на 2–3 сутки закономерен, тревожен только нарастающий отёк после этого срока;
• «зуб мудрости надо удалять всем» — только при показаниях: если восьмёрка правильно стоит в ряду и участвует в жевании, её сохраняют.

Удаление — середина лечения. Пустая лунка запускает предсказуемую цепочку: соседние зубы наклоняются в дефект, антагонист выдвигается, кость убывает.

• имплантация: оптимальный вариант, не затрагивающий соседние зубы и сохраняющий объём кости. После сложного удаления обычно проводится отсроченно, через 2–4 месяца;
• сохранение объёма лунки: заполнение костнозамещающим материалом сразу при удалении — особенно актуально после сложных операций, где кости теряется больше;
• мостовидный протез: быстрее и дешевле, но требует обточки соседних зубов;
• съёмный протез при отсутствии нескольких зубов.

План восстановления имеет смысл обсудить до операции: от этого зависит, насколько бережно нужно работать со стенками лунки.

Нет, операция проходит под анестезией. Ощущается давление и звук инструментов. Дискомфорт появляется позже, когда анестезия заканчивается, и снимается назначенным обезболивающим.

От 20 минут до полутора-двух часов в зависимости от анатомии зуба и объёма работы.

Чтобы извлечь его по частям и не травмировать кость. Попытка вывихнуть зуб с расходящимися корнями целиком означает значительно большее повреждение лунки.

Пик приходится на 2–3 сутки, затем отёк спадает. Полностью проходит за 5–7 дней. Холод в первые сутки заметно уменьшает его выраженность.

При сложном удалении, как правило, да: они сближают края раны, ускоряют заживление и снижают риск альвеолита.

Обычно через 2–4 месяца после заживления. Одномоментная установка при сложном удалении применяется реже, поскольку стенки лунки часто повреждены.

Сообщить врачу. Парестезия возникает при близости корней к нижнечелюстному нерву, чаще всего временна и проходит за недели, реже за месяцы.

После небольшого по объёму вмешательства — да. После длительной операции лучше запланировать день покоя: отёк и дискомфорт будут ощутимее.

Сложное удаление не страшнее простого — оно просто требует планирования. Именно снимок и продуманный доступ превращают такую операцию в спокойную и предсказуемую процедуру.

• Робустова Т. Г. Хирургическая стоматология. — М.: Медицина, 2003. — 504 с.
• Бажанов Н. Н. Стоматология: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 416 с.
• Daly B., Sharif M. O., Newton T. et al. Local interventions for the management of alveolar osteitis (dry socket) // Cochrane Database Syst Rev. — 2012. — Iss. 12.
• Bui C. H., Seldin E. B., Dodson T. B. Types, frequencies, and risk factors for complications after third molar extraction // J Oral Maxillofac Surg. — 2003. — Vol. 61, № 12. — P. 1379–1389.