Лечение среднего кариеса в Махачкале

Первое, что определяется на приёме в стоматологии «Мечта» в Махачкале, — действительно ли это средний кариес. От ответа зависит объём лечения: при вовлечении пульпы пломбой дело не обойдётся. Термопроба и электроодонтодиагностика разграничивают эти состояния, а длительность реакции на холодное — самый доступный ориентир и для пациента.

Работа ведётся с изоляцией рабочего поля. Слюна, попавшая на протравленную поверхность, нарушает адгезию, и реставрация теряет герметичность — а именно негерметичность даёт вторичный кариес через год-два.

При контактной локализации обязательно используется матричная система с клином. Плотный контактный пункт — не деталь отделки: без него пища будет застревать при каждом приёме, а десневой сосочек воспаляться, и пациент справедливо сочтёт лечение неудачным.

Прикус проверяется копировальной бумагой не только в положении смыкания, но и при боковых движениях. Завышенная реставрация — самая частая причина боли после лечения и при этом самая легко устранимая.

При хроническом течении плотный пигментированный дентин на дне полости не иссекается до «чистого»: это склерозированные ткани, выполняющие защитную функцию, и их избыточное удаление переводит простое лечение в эндодонтическое.

Средний кариес — та стадия, на которой большинство людей впервые замечают проблему: появляется отчётливая полость, в неё забивается пища, зуб реагирует на холодное и сладкое. Пульпа при этом ещё не затронута, лечение занимает одно посещение и обычно проходит без осложнений. Разбираем, чем эта стадия отличается от соседних, как её диагностируют и лечат, что нормально после пломбирования, а что требует возвращения к врачу.

Кариес — заболевание, вызванное кариесогенной микрофлорой полости рта и сопровождающееся прогрессирующим разрушением твёрдых тканей зуба.

Средний кариес характеризуется разрушением эмали, эмалево-дентинного соединения и проникновением вглубь дентина до уровня его среднего слоя. Образовавшаяся полость заполняется размягчённым дентином, а края эмали нависают над ней.

Первым проявлением кариозной инфекции служит пятно деминерализации — утраты минералов, в основном кальция, — на эмали. Затем заболевание переходит в поверхностный, средний кариес и в конечную степень — глубокий, когда между кариозной полостью и полостью зуба остаётся лишь тонкая прослойка дентина. После того как инфекция проникает в полость зуба, развиваются осложнения: пульпит, периодонтит и другие.

Почему процесс ускоряется именно на этой стадии. Эмаль на 96% состоит из минералов и разрушается медленно. Дентин минерализован значительно слабее и пронизан канальцами, по которым инфекция распространяется вглубь. Поэтому, преодолев эмалево-дентинную границу, кариес идёт быстрее и вширь: типична полость с узким входом в эмали и обширным поражением дентина под ним.

Механизм тот же, что и на предыдущих стадиях: бактерии зубного налёта, прежде всего Streptococcus mutans и лактобактерии, перерабатывают углеводы и выделяют органические кислоты. Когда pH под слоем биоплёнки опускается ниже критического значения около 5,5, начинается растворение твёрдых тканей.

• недостаточная гигиена и задержка налёта на одних и тех же участках;
• частые перекусы: каждый эпизод приёма углеводов снижает pH на 20–40 минут;
• сладкие напитки маленькими глотками в течение дня;
• скученность зубов и труднодоступные участки;
• глубокие узкие фиссуры;
• нависающие края пломб и негерметичные реставрации;
• брекет-системы и несъёмные конструкции;
• сухость во рту и снижение слюноотделения;
• отсутствие лечения на стадии пятна и поверхностного кариеса — прямая причина перехода в среднюю стадию.

• недостаток фтора, кальция, фосфора, витамина D;
• нарушение минерализации эмали в период её формирования;
• заболевания желудочно-кишечного тракта, кислотный рефлюкс;
• эндокринные нарушения, прежде всего сахарный диабет;
• приём препаратов, снижающих слюноотделение;
• беременность и подростковый период;
• наследственные особенности состава слюны и структуры эмали.

• видимая полость с размягчённым дентином и нависающими краями эмали;
• кратковременная боль от холодного, сладкого, кислого, проходящая сразу после устранения раздражителя;
• боль при попадании пищи в полость и при её извлечении;
• застревание пищи между зубами при контактной локализации;
• шероховатость, ощущаемая языком;
• изменение цвета зуба на поражённом участке;
• неприятный запах изо рта;
• воспаление десневого сосочка при контактной локализации из-за постоянного травмирования пищей;
• отсутствие самопроизвольной и ночной боли — важный отличительный признак: их появление означает переход в пульпит.

• быстрое развитие, за месяцы;
• полость с узким входом и подрытыми краями: разрушение дентина опережает разрушение эмали;
• дентин светлый, желтоватый, влажный, легко снимается экскаватором;
• края эмали меловидные, хрупкие;
• выраженная болезненность при зондировании по эмалево-дентинной границе;
• заметная реакция на температурные и химические раздражители;
• часто множественные очаги;
• характерен для детей, подростков, беременных, пациентов с общими заболеваниями и сниженным слюноотделением.

• медленное развитие, годами;
• полость с широким входом и пологими стенками;
• дентин плотный, тёмно-коричневый, пигментированный;
• края эмали плотные, пигментированные;
• зондирование слабо болезненно или безболезненно;
• реакция на раздражители слабая или отсутствует;
• обычно единичные очаги;
• характерен для взрослых и пожилых пациентов с удовлетворительной гигиеной.

• переход в глубокий кариес, а затем в пульпит: расстояние до пульпы сокращается непрерывно, а предупреждающих симптомов может не быть;
• пульпит и периодонтит как закономерные следующие этапы;
• скол стенки зуба: нависающие края эмали лишены опоры из размягчённого дентина и откалываются при жевании. Разрушение при этом резко увеличивается за один эпизод;
• распространение процесса на соседний зуб через контактную поверхность;
• воспаление и рецессия десневого сосочка при контактной локализации;
• вовлечение нескольких поверхностей одного зуба, что превращает простую пломбу в обширную реставрацию или показание к вкладке;
• корневой кариес при пришеечной локализации и рецессии десны;
• хронический очаг инфекции как источник интоксикации организма.

Практический ориентир: средний кариес — последняя стадия, на которой лечение остаётся простым, коротким и предсказуемым. Дальше начинаются лечебные прокладки, риск вскрытия полости зуба и вероятность перейти к обработке каналов.

• опрос: характер и длительность боли, связь с раздражителями, наличие ночных болей;
• осмотр после профессиональной чистки и высушивания;
• зондирование: определяет плотность дна и стенок, болезненность по эмалево-дентинной границе. При среднем кариесе дно болезненно неравномерно, зонд не проваливается;
• перкуссия: безболезненна — это отличает кариес от периодонтита;
• термопроба: реакция кратковременная, проходит сразу после устранения раздражителя;
• электроодонтодиагностика: показатели близки к норме, повышение указывает на вовлечение пульпы;
• прикусные снимки: обязательны при контактной локализации и для оценки состояния под старыми пломбами;
• прицельный снимок: оценивает глубину полости и состояние периапикальных тканей;
• витальное окрашивание для разграничения с некариозными поражениями;
• проверка контакта зубной нитью: нить, рвущаяся в одном месте, указывает на дефект контактной поверхности.

Цель — удалить поражённые ткани, восстановить форму и функцию зуба и обеспечить герметичность реставрации. Лечение проводится в одно посещение.

1. профессиональная гигиена поражённого участка и определение цвета будущей реставрации до начала работы — на пересушенном зубе цвет подобрать точно невозможно;
2. обезболивание: инфильтрационная или проводниковая анестезия. При хроническом течении с плотным дном иногда не требуется;
3. изоляция рабочего поля коффердамом или валиками со слюноотсосом: попадание слюны на подготовленную поверхность нарушает адгезию;
4. удаление нависающих краёв эмали: они лишены опоры и всё равно отколются;
5. некрэктомия: удаление размягчённого дентина бором или экскаватором. При хроническом течении плотный пигментированный дентин на дне может быть сохранён — он выполняет защитную функцию;
6. формирование полости: создание условий для надёжной фиксации реставрации;
7. при контактной локализации — установка матрицы и клина: без них плотный контактный пункт не сформировать, а его отсутствие приведёт к застреванию пищи;
8. медикаментозная обработка полости антисептиком;
9. адгезивная подготовка: протравливание эмали и дентина, промывание, нанесение адгезива и его полимеризация;
10. изолирующая прокладка при необходимости;
11. послойное внесение композита с полимеризацией каждого слоя: послойность компенсирует усадку материала;
12. моделирование анатомической формы: бугров, фиссур, экватора;
13. проверка прикуса копировальной бумагой в положении смыкания и при боковых движениях;
14. шлифовка и полировка: гладкая реставрация не удерживает налёт и не окрашивается;
15. рекомендации на ближайшие сутки.

При разрушении значительной части коронки жевательного зуба вместо пломбы может быть показана вкладка или коронка: обширная композитная реставрация не выдерживает нагрузку и приводит к сколу стенки.

• не есть 1–2 часа при использовании композита — материал полимеризуется сразу, но время нужно на стабилизацию адгезивного соединения;
• воздержаться от красящих продуктов первые сутки: кофе, чай, вино, свёкла, куркума;
• не нагружать зуб твёрдым первые дни;
• чувствительность к холодному и при накусывании в первые дни-недели — обычная реакция, постепенно уменьшающаяся;
• онемение после анестезии сохраняется 2–4 часа: в это время нельзя есть, чтобы не прикусить щеку или язык;
• гигиена в обычном режиме, включая нить, — реставрация в ней не нуждается меньше, чем свой зуб;
• контрольный осмотр через 6 месяцев для оценки краевого прилегания.

Разберём по причинам — большинство из них устраняются одним коротким визитом.

• завышенная пломба: самая частая причина. Зуб ощущается «выше» остальных, болит именно при накусывании и смыкании, в покое молчит. Устраняется пришлифовкой за несколько минут. Это первое, что нужно проверить;
• послеоперационная чувствительность: реакция на холодное и давление в первые недели после лечения. Возникает при пересушивании дентина или глубокой полости, проходит самостоятельно;
• отсутствие плотного контактного пункта: пища застревает между зубами, воспаляется десневой сосочек, появляется боль в десне. Требует переделки реставрации с матрицей;
• нависающий край пломбы, травмирующий десну;
• нарушение техники адгезивной подготовки: микрозазор под реставрацией даёт стойкую чувствительность;
• недооценка состояния пульпы: если процесс был глубже, чем казалось, развивается пульпит. Признаки: боль становится самопроизвольной, длительной, ночной;
• трещина зуба, не выявленная до лечения;
• аллергическая реакция на компоненты материалов — встречается редко.

Когда ждать, а когда идти к врачу: умеренная чувствительность, уменьшающаяся день ото дня, — норма в течение 1–2 недель. Боль, которая держится на одном уровне или нарастает, а также любая боль при накусывании, — повод вернуться, не дожидаясь окончания срока.

• боль стала самопроизвольной, возникает без раздражителя;
• боль будит ночью;
• боль не снимается обезболивающими;
• боль отдаёт в ухо, висок, челюсть;
• зуб болит при накусывании, ощущается выше остальных;
• появился отёк щеки или десны;
• повысилась температура тела;
• выпала или откололась пломба;
• появился неприятный привкус или запах из-под реставрации;
• застревает пища в месте, где раньше не застревала.

• течение чаще острое: эмаль молочных и недавно прорезавшихся постоянных зубов тоньше и менее минерализована, дентинные канальцы шире, процесс идёт быстрее;
• быстрый переход в пульпит: расстояние до пульпы в молочном зубе значительно меньше, поэтому средний кариес может перейти в осложнение за недели;
• фиссурный кариес первых постоянных моляров: прорезываются около 6 лет и часто остаются вне внимания родителей;
• особенности лечения: применяются материалы, выделяющие фтор; при большом объёме поражения молочного зуба используются стандартные коронки;
• почему молочные зубы лечат: очаг у корня молочного зуба располагается рядом с зачатком постоянного и может нарушить его формирование, а ранняя потеря зуба ведёт к смещению соседних;
• ребёнок плохо локализует боль и часто указывает не на тот зуб — нужен осмотр, а не догадки;
• интервал осмотров у детей не должен превышать полугода.

• риск повышен, а течение чаще острое: гормональные изменения меняют состав и вязкость слюны, токсикоз добавляет кислотное воздействие, растёт частота перекусов;
• лечение не противопоказано: оптимальный период — второй триместр;
• при боли лечение проводят в любом сроке: средний кариес быстро переходит в пульпит, а его лечение сложнее и требует рентгена;
• анестезия: препараты с минимальным содержанием вазоконстриктора, разрешённые при беременности;
• рентген: прицельный снимок с защитным фартуком, доза минимальна и локальна;
• обезболивание после лечения: парацетамол; НПВС только по назначению врача;
• после рвоты нельзя сразу чистить зубы — прополоскать рот и почистить через 30 минут;
• профессиональная гигиена рекомендована и снижает риск кариеса и гингивита беременных.

• консультация и диагностика: осмотр, термопроба, при необходимости прикусные снимки и электроодонтодиагностика;
• профессиональная гигиена, если есть отложения;
• анестезия;
• изоляция коффердамом;
• лечение одной поверхности: базовый объём работы;
• лечение контактной поверхности: трудоёмче за счёт матричной системы и восстановления контактного пункта;
• лечение двух и более поверхностей одного зуба;
• изолирующая прокладка при необходимости;
• материал реставрации: класс композита влияет на эстетику и износостойкость;
• вкладка или коронка при значительном разрушении вместо пломбы;
• контрольный осмотр через 6 месяцев.

Практическое соображение: лечение среднего кариеса — примерно вдвое дешевле лечения глубокого с прокладками и несопоставимо дешевле лечения пульпита, где к обработке каналов добавляется восстановление коронковой части, а часто и коронка.

• «если полость небольшая, можно подождать» — снаружи виден только вход в эмали; поражение дентина под ним обычно значительно шире;
• «пломба служит вечно» — краевое прилегание со временем нарушается, поэтому нужны контрольные осмотры и своевременная замена;
• «если зуб не болит, кариеса нет» — хронический средний кариес часто протекает без жалоб;
• «тёмный дентин надо вычищать до чистого» — при хроническом течении плотный пигментированный дентин на дне защищает пульпу, его избыточное удаление повышает риск вскрытия полости зуба;
• «лечить средний кариес больно» — лечение проводится под анестезией и безболезненно, а при плотном дне анестезия иногда вообще не нужна;
• «чувствительность после пломбы — это брак» — умеренная реакция в первые недели обычна; настораживать должна боль, которая не уменьшается;
• «главное — поставить пломбу, остальное неважно» — без плотного контактного пункта и правильного прикуса лечение приведёт к новым проблемам;
• «между зубами кариеса не бывает, я чищу зубы» — контактные поверхности щёткой не очищаются, для них нужны нить или ирригатор.

• чистка зубов дважды в день фторсодержащей пастой не менее двух минут, выметающими движениями от десны;
• ежедневная очистка межзубных промежутков нитью, ёршиками или ирригатором;
• сокращение числа приёмов сахара в течение дня — важнее общего количества;
• отказ от привычки потягивать сладкие напитки часами;
• полоскание водой после еды, когда чистка невозможна;
• профессиональная гигиена дважды в год;
• фторирование и реминерализация курсами по назначению;
• герметизация фиссур у детей и подростков;
• осмотр каждые 6 месяцев, прикусные снимки раз в год-полтора;
• своевременная замена негерметичных пломб;
• лечение кариеса на стадии пятна и поверхностного — единственный способ вообще не доводить до средней стадии;
• контроль сухости во рту и лечение общих заболеваний.

Толщиной слоя дентина над пульпой. При среднем он значителен, при глубоком остаётся тонкая прослойка. Отсюда разница в выраженности боли и в необходимости лечебной прокладки.

При остром течении — как правило, да. При хроническом с плотным дном лечение иногда проходит комфортно и без неё. Решение принимается вместе с пациентом.

За одно. Многопосещенческое лечение при средней стадии не требуется.

Умеренная послеоперационная чувствительность в первые недели — обычная реакция. Она должна уменьшаться. Если нарастает — нужен осмотр.

Чаще всего завышена пломба. Устраняется пришлифовкой за несколько минут. Терпеть не нужно.

Нет. С момента образования полости обратное развитие невозможно, реминерализация помогает только на стадии пятна.

Не восстановлен плотный контактный пункт. Реставрацию нужно переделать с матричной системой — это не косметическая правка, а устранение причины воспаления десны.

По характеру боли: она становится самопроизвольной, длительной, усиливается ночью и отдаёт в ухо или висок. Это повод обратиться в ближайшее время.

Средний кариес — последняя стадия, на которой лечение остаётся коротким и предсказуемым. Всё, что отличает её от глубокого кариеса и пульпита, — несколько миллиметров дентина и несколько месяцев ожидания.

• Боровский Е. В. Терапевтическая стоматология. — М.: МИА, 2011. — 798 с.
• Николаев А. И., Цепов Л. М. Практическая терапевтическая стоматология. — М.: МЕДпресс-информ, 2018. — 928 с.
• Schwendicke F., Frencken J. E., Bjørndal L. et al. Managing carious lesions: consensus recommendations on carious tissue removal // Adv Dent Res. — 2016. — Vol. 28, № 2. — P. 58–67.
• Demarco F. F., Corrêa M. B., Cenci M. S. et al. Longevity of posterior composite restorations // Dent Mater. — 2012. — Vol. 28, № 1. — P. 87–101.