Стадии кариеса: диагностика и лечение в Махачкале

Стадия определяет всё: тактику, объём вмешательства и стоимость. Поэтому на приёме в Махачкале сначала зубы очищают от налёта и высушивают — на влажной поверхности начальные поражения не различимы, и именно на этом этапе их чаще всего пропускают.

Ключевой диагностический вопрос — нарушена ли целостность эмали. Если поверхность цела, работает реминерализация или инфильтрация, и препарирование не требуется вовсе. Если дефект есть, вопрос уже в другом: сколько тканей нужно заместить.

Контактные поверхности проверяются прикусными снимками. Кариес между зубами не виден при осмотре в принципе, а на снимке различим задолго до образования полости — то есть тогда, когда ещё возможна инфильтрация вместо пломбы.

При глубоких полостях отдельно оценивается состояние пульпы: термопроба и электроодонтодиагностика показывают, идёт ли речь ещё о кариесе или уже о пульпите. От этого зависит, обойдётся ли лечение пломбой или потребует обработки каналов.

Обязательная часть приёма — разбор причин: частоты перекусов, техники чистки, состояния межзубных промежутков и герметичности старых реставраций. Без этого новые очаги появляются быстрее, чем успевают вылечиться старые.

Кариес проходит четыре последовательные стадии, и только первая из них обратима. На стадии пятна зуб можно вылечить без бормашины; дальше речь идёт уже о том, сколько тканей придётся заместить пломбой, а при осложнениях — сохранится ли зуб вообще. Разбираем механизм развития, признаки каждой стадии, методы диагностики и лечения, а также осложнения, к которым приводит промедление.

Кариес — инфекционное заболевание твёрдых тканей зуба, вызванное колониями микроорганизмов полости рта. Постепенно оно приводит к разрушению эмали, дентина и утрате зуба.

Разрушение коронковой части открывает путь инфекции к пульпе, затем к периодонту, надкостнице и костной ткани челюсти. Далее процесс способен распространяться на прилежащие анатомические области, а по кровеносным сосудам — вызывать отдалённые осложнения. Хронический одонтогенный очаг служит источником интоксикации и сенсибилизации организма, а утрата одной или нескольких единиц зубного ряда нарушает нормальное пережёвывание пищи и, как следствие, процесс пищеварения.

Кариозная инфекция чрезвычайно распространена: во второй половине жизни она становится причиной утраты зубов практически у всех людей. Поэтому в последние десятилетия акцент сместился на предупреждение заболевания и выявление процесса на ранних стадиях — а это возможно только при регулярных профилактических осмотрах.

Кариес — многофакторное заболевание. Для его развития необходимо одновременное совпадение четырёх условий: восприимчивая поверхность зуба, кариесогенная микрофлора, углеводы и время.

Механизм. На очищенной эмали через несколько часов формируется пелликула, которую заселяют бактерии — прежде всего Streptococcus mutans и лактобактерии. Так образуется зубная биоплёнка. Перерабатывая углеводы, эти микроорганизмы выделяют органические кислоты. Когда pH под слоем налёта опускается ниже критического значения около 5,5, кристаллы гидроксиапатита начинают растворяться: из эмали вымываются кальций и фосфаты.

В паузах между приёмами пищи слюна нейтрализует кислоту и возвращает минералы обратно. Кариес возникает там, где вымывание стабильно преобладает над обратным поступлением.

• недостаточная гигиена и задержка налёта на одних и тех же участках;
• частые перекусы: каждый эпизод приёма углеводов снижает pH на 20–40 минут;
• сладкие напитки маленькими глотками в течение дня — самый неблагоприятный режим;
• скученность зубов и труднодоступные участки;
• глубокие узкие фиссуры;
• брекет-системы и несъёмные конструкции;
• сухость во рту и снижение слюноотделения;
• нависающие края пломб, негерметичные реставрации и коронки;
• ротовое дыхание.

• недостаток фтора в питьевой воде и средствах гигиены;
• дефицит кальция, фосфора, витамина D;
• нарушение минерализации эмали в период её формирования;
• заболевания желудочно-кишечного тракта, кислотный рефлюкс;
• эндокринные нарушения, прежде всего сахарный диабет;
• приём препаратов, снижающих слюноотделение;
• беременность и подростковый период;
• наследственные особенности состава слюны и структуры эмали.

• изменение цвета: меловидное белое или пигментированное пятно, затем потемнение краёв дефекта;
• потеря естественного блеска эмали на поражённом участке;
• шероховатость при зондировании;
• кратковременная боль от сладкого, кислого, холодного, проходящая после устранения раздражителя;
• застревание пищи в полости или между зубами;
• ощущение полости языком;
• неприятный запах изо рта при значительном разрушении;
• боль при накусывании на поздних стадиях;
• скол стенки зуба при истончении тканей над полостью;
• длительное отсутствие жалоб на ранних стадиях — главная причина позднего обращения.

Принципиальный ориентир: боль, которая проходит сразу после устранения раздражителя, характерна для кариеса. Боль, которая держится минутами, возникает сама по себе и усиливается ночью, означает, что процесс уже дошёл до пульпы.

По глубине поражения — основная клиническая классификация, совпадающая со стадиями процесса: начальный (стадия пятна), поверхностный, средний, глубокий.

• I класс — фиссуры и естественные углубления жевательных поверхностей;
• II класс — контактные поверхности моляров и премоляров;
• III класс — контактные поверхности резцов и клыков без нарушения режущего края;
• IV класс — то же с нарушением режущего края;
• V класс — пришеечная область всех групп зубов;
• VI класс — режущие края и бугры.

По течению: острый (быстротекущий), хронический (медленнотекущий), приостановившийся.

По распространённости: единичный, множественный, системный.

По времени возникновения: первичный, вторичный (рецидивный, по краю реставрации), рецидивирующий (под пломбой).

По локализации относительно уровня десны: коронковый и корневой (при рецессии десны).

Очаговая деминерализация эмали без нарушения целостности поверхности. Минералы вымываются преимущественно из подповерхностного слоя, тогда как самый наружный слой ещё сохранён, — поэтому пятно уже есть, а полости ещё нет.

• как выглядит: матовое белое пятно, наиболее заметное при высушивании; в приостановившейся форме — пигментированное коричневое, гладкое и блестящее;
• жалобы: чаще отсутствуют, возможна лёгкая реакция на сладкое;
• зондирование: зонд скользит, не задерживаясь;
• принципиальная особенность: единственная обратимая стадия. Лечится без препарирования.

Дефект в пределах эмали: поверхностный слой разрушен, но эмалево-дентинная граница не достигнута.

• как выглядит: шероховатый участок или неглубокая полость с матовыми краями;
• жалобы: кратковременная боль от химических раздражителей, реже от холодного;
• зондирование: зонд задерживается в дефекте;
• лечение: пломбирование либо, при подходящей локализации, инфильтрация смолой. Реминерализация уже неэффективна.

Процесс переходит эмалево-дентинную границу и распространяется в дентине, но над пульпой сохраняется значительный слой неповреждённых тканей.

• как выглядит: отчётливая полость с размягчённым дентином;
• жалобы: боль от температурных, механических и химических раздражителей, быстро проходящая; застревание пищи;
• зондирование: болезненно по эмалево-дентинной границе;
• особенность: дентин менее минерализован, чем эмаль, поэтому в нём процесс распространяется заметно быстрее, часто в форме подрытой полости с узким входом;
• лечение: препарирование и пломбирование.

Между дном полости и пульповой камерой остаётся тонкий слой дентина.

• как выглядит: обширная полость, нередко с истончёнными стенками;
• жалобы: выраженная боль от холодного, горячего, сладкого, при попадании пищи; боль проходит после устранения раздражителя, но медленнее, чем на предыдущих стадиях;
• зондирование: болезненно по всему дну;
• риск: вскрытие полости зуба при препарировании, переход в пульпит;
• лечение: препарирование с лечебной и изолирующей прокладкой, пломбирование. При сомнении в состоянии пульпы применяется отсроченное лечение под временной пломбой с контролем.

Когда процесс достигает пульпы, кариес перестаёт быть кариесом и переходит в свои осложнения.

• пульпит: воспаление пульпы. Боль становится самопроизвольной, приступообразной, усиливается ночью, отдаёт в ухо, висок, челюсть и не проходит после устранения раздражителя. Лечение — эндодонтическое, с удалением пульпы и пломбированием каналов;
• периодонтит: воспаление тканей у верхушки корня. Характерна боль при накусывании, ощущение «выросшего» зуба. Может протекать хронически и бессимптомно, формируя гранулему или радикулярную кисту;
• периостит («флюс»): воспаление надкостницы с отёком мягких тканей лица;
• остеомиелит челюсти: гнойное воспаление костной ткани, требующее стационарного лечения;
• абсцесс и флегмона: разлитое гнойное воспаление клетчаточных пространств, угрожающее жизни состояние;
• одонтогенный гайморит при поражении верхних премоляров и моляров;
• лимфаденит регионарных узлов;
• утрата зуба и, как следствие, смещение соседних, перегрузка оставшихся, атрофия кости в области дефекта.

Практический ориентир: каждая следующая стадия обходится кратно дороже и травматичнее предыдущей. Разница между реминерализацией пятна и лечением каналов с последующей коронкой измеряется не процентами, а разами.

• осмотр после профессиональной чистки и высушивания: обязательное условие, на влажной покрытой налётом эмали ранние поражения не видны;
• зондирование: определяет целостность поверхности и болезненность дна;
• термопроба: отличает кариес от пульпита по длительности реакции;
• витальное окрашивание: деминерализованная эмаль впитывает краситель, здоровая — нет. Разграничивает кариес с флюорозом и гипоплазией;
• трансиллюминация: просвечивание ярким светом, удобно для передних зубов;
• электроодонтодиагностика: оценивает состояние пульпы, при кариесе показатели близки к норме;
• прикусные (интерпроксимальные) снимки: единственный надёжный способ выявить кариес на контактных поверхностях;
• прицельные снимки: оценивают глубину полости и состояние периапикальных тканей;
• компьютерная томография при сложных случаях и подозрении на скрытые очаги;
• лазерная флуоресценция: числовой показатель, удобный для наблюдения в динамике;
• фотопротокол для объективного сравнения через 3–6 месяцев;
• оценка гигиенических индексов и активности кариеса: определяет, достаточно ли местного лечения или нужен системный подход.

Применяются на стадии пятна, когда поверхность эмали цела.

• профессиональная гигиена: обязательный первый этап, без удаления биоплёнки минералы в эмаль не проникнут;
• реминерализующая терапия: курсовые аппликации препаратов кальция и фосфатов, обычно 10–20 процедур;
• фторирование: покрытие фторлаком или гелем, образование более кислотоустойчивого фторапатита;
• глубокое фторирование: двухкомпонентная методика с образованием кристаллов фторида в порах эмали;
• препараты с казеин-фосфопептидом и аморфным фосфатом кальция;
• инфильтрация смолой: пропитывание пористой эмали низковязкой смолой без препарирования. Особенно ценна для контактных поверхностей и постбрекетных пятен;
• герметизация фиссур;
• микроабразия при стойких пигментированных пятнах по эстетическим показаниям;
• коррекция питания и гигиены — без неё результат не удерживается.

Применяются при нарушенной целостности эмали.

1. обезболивание при необходимости;
2. препарирование: удаление поражённых тканей в минимально необходимом объёме. Современный подход — максимально щадящее иссечение с сохранением здоровых тканей;
3. изоляция рабочего поля коффердамом или валиками;
4. при глубоком кариесе — наложение лечебной прокладки на основе гидроксида кальция и изолирующей прокладки;
5. адгезивная подготовка: протравливание, нанесение адгезива;
6. послойное пломбирование композитом с полимеризацией каждого слоя;
7. восстановление контактного пункта при поражении контактной поверхности с использованием матричной системы — этап критичный: неточный контакт приведёт к застреванию пищи и воспалению десневого сосочка;
8. шлифовка и полировка: гладкая реставрация не удерживает налёт;
9. проверка прикуса копировальной бумагой;
10. при значительном разрушении — вкладка или коронка вместо пломбы.

Альтернативные щадящие подходы: воздушно-абразивное и ультразвуковое препарирование, инфильтрация при поверхностных поражениях, у детей — методики отсроченного удаления кариозного дентина.

• послеоперационная чувствительность: реакция на холодное и накусывание в первые недели после лечения глубокого кариеса. Обычно проходит самостоятельно;
• завышенная пломба: боль при накусывании, зуб ощущается «выше» остальных. Устраняется пришлифовкой за несколько минут — это первое, что нужно проверить при такой жалобе;
• вскрытие полости зуба при препарировании глубокой полости с необходимостью перейти к эндодонтическому лечению;
• пульпит после лечения: результат перегрева тканей, пересушивания дентина или недооценки состояния пульпы;
• отсутствие плотного контактного пункта: пища застревает между зубами, воспаляется десневой сосочек. Требует переделки реставрации;
• нависающий край пломбы, травмирующий десну;
• вторичный кариес по краю реставрации при нарушении герметичности;
• скол или выпадение пломбы;
• аллергическая реакция на компоненты материалов — встречается редко;
• потемнение реставрации со временем, эстетическое осложнение.

Что делать при любом из этих состояний: не ждать, а вернуться к врачу. Большинство перечисленного устраняется одним коротким визитом, если обратиться сразу.

• процесс идёт быстрее: эмаль молочных и недавно прорезавшихся постоянных зубов тоньше и менее минерализована, дентинные канальцы шире;
• дозревание эмали продолжается 2–3 года после прорезывания — самый уязвимый период;
• бутылочный кариес: множественные пришеечные и циркулярные очаги у малышей при ночных кормлениях сладким питьём;
• фиссурный кариес первых постоянных моляров: прорезываются около 6 лет и часто остаются незамеченными родителями;
• стадии сменяют друг друга быстрее, поэтому интервал между осмотрами у детей не должен превышать полугода;
• методы: реминерализация, фторлак, герметизация фиссур, при полостях — пломбирование;
• серебрение — устаревающий метод: останавливает процесс, но необратимо окрашивает зуб;
• почему молочные зубы лечат: очаг у корня молочного зуба располагается рядом с зачатком постоянного и может нарушить его формирование;
• что важно родителям: отказ от ночных кормлений сладким, чистка с момента прорезывания первого зуба, контроль чистки до 7–8 лет.

• риск повышен: гормональные изменения меняют состав и вязкость слюны, токсикоз добавляет кислотное воздействие, растёт частота перекусов;
• течение чаще острое, с быстрым переходом от стадии к стадии;
• лечение не противопоказано: оптимальный период для инвазивного — второй триместр, реминерализующую терапию можно проводить в любом сроке;
• при острой боли лечение проводят независимо от срока: очаг инфекции опаснее вмешательства;
• анестезия: препараты с минимальным содержанием вазоконстриктора, разрешённые при беременности;
• после рвоты нельзя сразу чистить зубы — прополоскать рот и почистить через 30 минут;
• профессиональная гигиена рекомендована и снижает риск и кариеса, и гингивита беременных;
• заблуждение о «кальции для ребёнка»: кальций плод получает из костной ткани матери, а кариес связан с изменением состава слюны и режима питания.

• консультация и диагностика: осмотр, окрашивание, прикусные снимки, при необходимости лазерная флуоресценция;
• профессиональная гигиена: обязательный первый этап при любой тактике;
• стадия пятна: курс реминерализации или фторирование — самая дешёвая стоматология из существующих; инфильтрация смолой рассчитывается на один зуб;
• поверхностный кариес: небольшая реставрация или инфильтрация;
• средний кариес: пломба, стоимость зависит от объёма и локализации; контактные поверхности трудоёмче;
• глубокий кариес: добавляются лечебная и изолирующая прокладки, иногда отсроченное лечение в два посещения;
• при значительном разрушении: вкладка или коронка вместо пломбы;
• при пульпите: эндодонтическое лечение, стоимость прямо зависит от числа каналов, плюс последующее восстановление коронковой части;
• при периодонтите: многопосещенческое лечение, иногда резекция верхушки корня;
• при утрате зуба: имплантация или мостовидный протез — максимальная статья расходов.

Практическое соображение: разница в стоимости между лечением пятна и лечением его же через два года, дошедшего до пульпита с последующей коронкой, измеряется не процентами, а десятками раз.

• «если не болит, кариеса нет» — ранние стадии не болят никогда, а контактные поражения выявляются только на снимке;
• «кариес — это дырка» — полость появляется только на второй стадии; первая протекает без дефекта;
• «сахар разъедает эмаль» — эмаль растворяют кислоты бактерий, поэтому важнее частота приёмов, чем количество сахара;
• «кариес заразен» — передаётся кариесогенная микрофлора, в том числе от взрослых ребёнку через общие ложки; само заболевание развивается только при совпадении всех факторов;
• «молочные зубы лечить не нужно» — очаг рядом с зачатком постоянного зуба может нарушить его формирование;
• «лечение всегда болезненно» — на ранних стадиях анестезия часто вообще не требуется;
• «поставил пломбу — вопрос закрыт» — вторичный кариес по краю реставрации возникает при нарушении герметичности, поэтому нужны контрольные осмотры;
• «зуб перестал болеть — значит, зажил» — прекращение боли при нелеченом зубе означает гибель пульпы, а не выздоровление.

• чистка зубов дважды в день фторсодержащей пастой не менее двух минут, выметающими движениями от десны;
• ежедневная очистка межзубных промежутков нитью или ирригатором — контактные поверхности поражаются чаще всего;
• сокращение числа приёмов сахара в течение дня — решающий фактор, важнее общего количества;
• отказ от привычки потягивать сладкие напитки часами;
• полоскание водой после еды, когда чистка невозможна;
• пауза 30 минут между кислым и чисткой зубов;
• профессиональная гигиена дважды в год;
• фторирование и реминерализация курсами по назначению;
• герметизация фиссур у детей и подростков;
• особый режим гигиены при брекетах и протезах;
• осмотр каждые 6 месяцев, прикусные снимки раз в год-полтора;
• своевременная замена негерметичных пломб;
• контроль сухости во рту;
• лечение общих заболеваний: рефлюкса, диабета, нарушений щитовидной железы.

Четыре: стадия пятна, поверхностный, средний и глубокий кариес. Дальше идут уже осложнения — пульпит и периодонтит.

Только первая, стадия пятна. Пока поверхность эмали цела, работают реминерализация, фторирование и инфильтрация смолой.

По-разному: при высокой активности кариеса и плохой гигиене — за несколько месяцев, при хроническом течении — за годы. Точный прогноз даёт оценка активности процесса.

Приблизительно — по наличию полости и характеру боли. Но контактный и скрытый кариес не виден без снимка, а разграничить глубокий кариес и пульпит без термопробы невозможно.

Что процесс, скорее всего, вышел за пределы кариеса и затронул пульпу. Нужен приём в ближайшее время.

Для контактных поверхностей — да, иначе поражение выявится только когда разрушится краевой гребень. Прикусные снимки обычно рекомендуют раз в год-полтора.

Очаг на стадии пятна может стабилизироваться при устранении причин: он темнеет и перестаёт расти. При наличии полости самостоятельная остановка невозможна.

Пломба устраняет последствие, но не причину. Если частота приёмов сахара и качество гигиены не изменились, новые очаги закономерны.

Стадия кариеса определяет не только метод лечения, но и то, сохранит ли зуб свои ткани. Единственный способ поймать процесс на обратимой стадии — осмотр раз в полгода, потому что на этом этапе он не даёт о себе знать ничем.

• Боровский Е. В. Терапевтическая стоматология. — М.: МИА, 2011. — 798 с.
• Николаев А. И., Цепов Л. М. Практическая терапевтическая стоматология. — М.: МЕДпресс-информ, 2018. — 928 с.
• Pitts N. B., Zero D. T., Marsh P. D. et al. Dental caries // Nat Rev Dis Primers. — 2017. — Vol. 3. — Article 17030.
• Featherstone J. D. B. Dental caries: a dynamic disease process // Aust Dent J. — 2008. — Vol. 53, № 3. — P. 286–291.