Цельнолитые коронки на зубы в Махачкале

Первый вопрос на приёме в стоматологии «Мечта» в Махачкале — не какую коронку изготовить, а что находится под ней. Прицельный снимок оценивает качество пломбирования каналов и состояние тканей у верхушки корня: протезирование зуба с недопломбированным каналом означает переделку через год-два, со снятием только что установленной конструкции.

Второй вопрос — чем восстанавливать культю. При разрушении более половины коронки предпочтение отдаётся культевой вкладке: в отличие от штифта с композитом, она распределяет нагрузку внутри корня и заметно снижает риск раскола.

Моделирование выполняется в артикуляторе, воспроизводящем движения нижней челюсти. Жевательная поверхность должна работать не только при смыкании, но и при боковых движениях — иначе конструкция станет источником перегрузки сустава и мышц.

При примерке прикус проверяется дважды: до и после фиксации. Завышение даже на десятые доли миллиметра даёт боль при накусывании — самую частую жалобу после протезирования и самую легко устранимую.

После фиксации обязательно удаляются излишки цемента из-под десневого края. Оставленный цемент — распространённая и недооценённая причина хронического воспаления десны вокруг коронки, о которой пациент обычно не подозревает.

Отдельно обсуждается наличие других металлов в полости рта: сочетание разнородных сплавов способно дать гальваническую реакцию с металлическим привкусом и жжением языка. При наличии титановых имплантов логичнее выбрать титановый сплав.

Цельнолитая коронка отливается из металла как единая деталь, без облицовки и без спайки частей. Она уступает керамике в эстетике, но выигрывает в прочности, требует минимальной обточки и служит долго — поэтому остаётся рабочим решением для жевательных зубов. Разбираем материалы, виды, этапы изготовления и установки, привыкание, уход, осложнения и альтернативы.

Цельнолитая коронка — несъёмный ортопедический протез, изготовленный методом литья из металлического сплава в виде единой монолитной конструкции. В отличие от штампованных коронок, которые выдавливаются из металлической гильзы, литая изготавливается по индивидуальной восковой модели и точно повторяет анатомию зуба.

• от штампованной: литая точно прилегает к культе зуба и имеет анатомически правильную жевательную поверхность. Штампованная тоньше, прилегает хуже и не воспроизводит рельеф;
• от металлокерамической: у литой нет керамической облицовки, поэтому она прочнее и требует меньшей обточки, но выглядит как металл;
• от цельнокерамической: литая существенно прочнее и дешевле, но полностью проигрывает в эстетике.

Толщина стенок литой коронки составляет обычно 0,3–0,5 мм, что позволяет снимать с зуба минимум тканей. Для сравнения, под металлокерамику требуется сошлифовать 1,5–2 мм.

Где применяется: практически всегда на жевательных зубах — молярах и премолярах, — которые не видны при разговоре и улыбке, но несут максимальную нагрузку.

• разрушение коронковой части жевательного зуба более чем на 50%, когда пломба не удержится;
• восстановление зуба после эндодонтического лечения: депульпированный зуб хрупок и нуждается в защите от перелома;
• патологическая стираемость зубов;
• необходимость опоры под мостовидный протез;
• опора под кламмер бюгельного протеза — литая коронка защищает зуб от истирания в месте контакта;
• клиновидные дефекты значительного размера;
• аномалии формы и положения зуба, не подлежащие исправлению иначе;
• бруксизм, при котором керамика скалывается;
• необходимость восстановления при ограниченном бюджете;
• шинирование зубов при заболеваниях пародонта.

• абсолютные: аллергия на компоненты сплава, тяжёлое разрушение зуба с невозможностью восстановления культи, подвижность зуба III степени, наличие непролеченного очага воспаления у верхушки корня;
• относительные: передние зубы и зона улыбки — по эстетическим соображениям; острые воспалительные заболевания пародонта; неудовлетворительная гигиена полости рта; наличие в полости рта конструкций из разнородных металлов из-за риска гальванической реакции; детский возраст с несформированными корнями; беременность — плановое протезирование обычно откладывают.

Наиболее распространённый вариант. Кобальто-хромовый сплав обладает высокой прочностью и упругостью, хорошо льётся, устойчив к деформации и коррозии.

• достоинства: прочность, доступная стоимость, малая усадка при литье, возможность изготовления тонких стенок;
• недостатки: серый цвет, у отдельных пациентов — гиперчувствительность к кобальту;
• где применяется: основной сплав для одиночных коронок и мостовидных протезов на жевательные зубы.

Никель-хромовый сплав обладает хорошей текучестью при литье и позволяет получить очень точное прилегание.

• достоинства: высокая точность отливки, пластичность, невысокая стоимость;
• недостатки: никель — один из наиболее частых контактных аллергенов, поэтому при аллергологической настороженности сплав не применяется;
• где применяется: при отсутствии аллергии на никель, часто как основа под облицовку.

• достоинства: максимальная биосовместимость, минимальный риск аллергии, малый вес, устойчивость к коррозии, отсутствие гальванических реакций;
• недостатки: сложность литья из-за высокой температуры плавления и активности расплава, более высокая стоимость, необходимость специального оборудования;
• где применяется: у пациентов с аллергией на другие металлы и при наличии титановых имплантов в полости рта — однородность металлов исключает гальванизм.

• достоинства: биологическая инертность, отсутствие коррозии, коэффициент истираемости, близкий к естественной эмали, — такая коронка не стирает зуб-антагонист. Мягкость сплава позволяет добиться идеального краевого прилегания;
• недостатки: высокая стоимость, меньшая твёрдость по сравнению с кобальто-хромовым сплавом, заметный цвет;
• где применяется: при непереносимости других сплавов и когда приоритетом является долговечность и щадящее отношение к антагонисту.

• без облицовки: классический вариант, полностью металлическая поверхность. Максимальная прочность и минимальная обточка;
• с частичной облицовкой: керамика или композит наносятся только на видимую щёчную поверхность, жевательная остаётся металлической. Компромисс между эстетикой и прочностью для премоляров;
• с полной облицовкой: по сути, металлокерамическая коронка на литом каркасе;
• с напылением: покрытие нитридом титана, придающее золотистый цвет. Решение спорное: покрытие со временем истирается, а к эстетике вопросы остаются;
• коронки с уступом и без уступа: наличие уступа улучшает краевое прилегание и уменьшает травму десны, но требует большего сошлифовывания;
• экваторные коронки: охватывают зуб только до экватора, применяются как опора под бюгельный протез;
• культевые коронки в составе мостовидных конструкций;
• телескопические коронки: двойные конструкции для фиксации съёмных протезов.

• высокая прочность: выдерживает жевательную нагрузку без сколов, в отличие от керамики;
• долговечность: срок службы 10–15 лет и более при правильной установке и уходе;
• минимальная обточка: снимается 0,3–0,5 мм тканей против 1,5–2 мм под металлокерамику;
• точное краевое прилегание благодаря индивидуальному литью;
• анатомически правильная жевательная поверхность с воспроизведением бугров и фиссур;
• отсутствие сколов облицовки — самой частой проблемы металлокерамики;
• доступная стоимость;
• надёжность в качестве опоры для мостовидных и бюгельных конструкций;
• подходит при бруксизме, где керамические конструкции служат значительно меньше.

• неудовлетворительная эстетика: металлический цвет, заметный при разговоре, если зуб попадает в зону видимости;
• риск аллергии на компоненты сплава, прежде всего на никель;
• гальванический синдром при наличии разнородных металлов в полости рта: металлический привкус, жжение языка, головные боли;
• истирание зуба-антагониста при использовании твёрдых сплавов;
• теплопроводность: живой зуб под металлической коронкой сильнее реагирует на температурные перепады, поэтому депульпирование чаще необходимо;
• невозможность локальной починки: при повреждении коронку изготавливают заново;
• ограниченная возможность коррекции цвета — её попросту нет.

1. осмотр и оценка: степень разрушения коронковой части, состояние корня, прикус, состояние пародонта, наличие других металлов в полости рта;
2. рентгеновское обследование: прицельный снимок для оценки качества пломбирования каналов и состояния тканей у верхушки корня, при необходимости — ортопантомограмма;
3. санация полости рта: лечение кариеса других зубов, профессиональная гигиена;
4. эндодонтическая подготовка: при необходимости лечение или перелечивание каналов. Протезирование зуба с некачественно пролеченными каналами — гарантированная переделка через год-два;
5. восстановление культи: пломбировочным материалом со штифтом либо культевой вкладкой. При значительном разрушении вкладка предпочтительнее — она распределяет нагрузку внутри корня;
6. решение о депульпировании: живой зуб под металлической коронкой сохраняют при небольшом объёме обточки и отсутствии признаков воспаления;
7. препарирование зуба: сошлифовывание 0,3–0,5 мм с созданием параллельных стенок, при необходимости — формирование уступа;
8. снятие оттиска двухслойной силиконовой массой или цифровое сканирование;
9. определение центрального соотношения челюстей;
10. изготовление и фиксация временной коронки: защищает препарированный зуб и десну, сохраняет положение соседних зубов.

• по оттиску отливается разборная гипсовая модель, точно воспроизводящая культю зуба и соседние зубы;
• модель устанавливается в артикулятор — прибор, воспроизводящий движения нижней челюсти. Без этого невозможно правильно смоделировать жевательную поверхность;
• на культю наносится компенсационный лак, учитывающий усадку металла и толщину цемента;
• зубной техник моделирует коронку из воска, воспроизводя анатомию: бугры, фиссуры, экватор, контактные пункты;
• проверяется смыкание с антагонистами при всех движениях челюсти;
• при цифровом протоколе восковая модель заменяется компьютерным моделированием с последующим фрезерованием или печатью выжигаемой заготовки.

• к восковой модели присоединяются литники — каналы, по которым потечёт расплавленный металл;
• конструкция помещается в опоку и заливается огнеупорной формовочной массой;
• воск выжигается в печи, оставляя полость точной формы — метод так и называется, литьё по выплавляемым моделям;
• расплавленный сплав заливается в форму под давлением или под действием центробежной силы;
• после охлаждения отливка извлекается, литники отрезаются;
• коронка обрабатывается, припасовывается на модели, проверяется прилегание;
• проводится предварительная шлифовка.

Точность литья — ключевой параметр: зазор между коронкой и культёй заполняется цементом, и чем он больше, тем быстрее цемент вымывается, а под конструкцией развивается кариес.

• коронка припасовывается на зуб, проверяется полнота посадки и плотность прилегания края;
• оценивается краевое прилегание к уступу или к шейке зуба;
• проверяются контактные пункты с соседними зубами — они должны быть плотными, но без излишнего давления;
• проверяется прикус копировальной бумагой в положении смыкания и при боковых движениях. Завышение даже на десятые доли миллиметра приведёт к боли при накусывании;
• оценивается отношение края коронки к десне: он не должен травмировать десневой край;
• при необходимости коронка отправляется на доработку.

• временная фиксация на 1–2 недели практикуется при сложных случаях: пациент оценивает ощущения, а врач — реакцию десны и работу конструкции при жевании;
• постоянная фиксация: зуб изолируется, обрабатывается, коронка заполняется цементом и устанавливается с равномерным давлением;
• выбор цемента: стеклоиономерный, композитный или полимер-модифицированный, в зависимости от клинической ситуации;
• обязательное удаление излишков цемента, особенно из-под десневого края: оставленный цемент — частая причина хронического воспаления десны;
• повторная проверка прикуса после фиксации.

• сошлифовываются участки, выявленные при проверке прикуса;
• поверхность полируется до зеркального блеска: гладкий металл не удерживает налёт, а шероховатый становится источником воспаления десны и запаха;
• полируются края конструкции в области контакта с десной;
• пациенту даются рекомендации по уходу.

• собственный зуб с сохранённой пульпой: возможно при небольшом объёме разрушения и минимальной обточке;
• депульпированный зуб с пломбой: при разрушении менее половины коронки;
• зуб со штифтом и композитной культёй: штифт удерживает пломбировочный материал, но не укрепляет корень;
• культевая вкладка: литая конструкция, точно повторяющая форму канала и культи. Предпочтительна при значительном разрушении, поскольку равномерно распределяет нагрузку и снижает риск раскола корня;
• имплант с абатментом: литая коронка может фиксироваться и на имплант, чаще в боковом отделе;
• опорные зубы мостовидного протеза: литые коронки покрывают зубы, ограничивающие дефект.

• препарирование живого зуба проводится под местной анестезией и безболезненно;
• депульпированный зуб препарируется без анестезии — чувствительности в нём нет;
• снятие оттиска дискомфортно только при выраженном рвотном рефлексе; решается подбором ложки и техники;
• примерка и фиксация безболезненны;
• чувствительность живого зуба в первые дни после обточки — обычная реакция, уменьшается за 1–2 недели;
• что не является нормой: сильная боль, боль при накусывании, боль от горячего, не проходящая после устранения раздражителя. Всё это требует обращения.

• первые 2–3 дня: ощущение инородного тела, повышенное внимание к зубу, лёгкая чувствительность;
• до 1–2 недель: ощущение постороннего предмета уходит, восстанавливается привычное жевание;
• что помогает: начинать с мягкой пищи, жевать на обеих сторонах, не проверять зуб языком постоянно;
• что должно насторожить: сохраняющееся ощущение, что зуб «мешает» при смыкании, — вероятно завышение, устраняется пришлифовкой за минуты;
• боль в десне вокруг коронки — возможны излишки цемента или травмирующий край;
• металлический привкус и жжение языка — признаки возможной гальванической реакции при наличии разнородных металлов;
• длительность привыкания увеличивается при установке нескольких коронок одновременно и при изменении высоты прикуса.

• чистка дважды в день мягкой или средней щёткой, включая область края коронки у десны;
• монопучковая щётка для очистки границы коронки и десны — зоны наибольшего риска;
• нить или ёршики для контактных поверхностей ежедневно;
• суперфлосс под промежуточной частью мостовидного протеза;
• ирригатор на щадящем режиме;
• отказ от абразивных паст — они царапают полированную поверхность, а царапины удерживают налёт;
• профессиональная гигиена дважды в год с контролем краевого прилегания;
• не откусывать твёрдое коронками, не грызть орехи, лёд, не открывать зубами упаковки;
• защитная каппа при бруксизме;
• контрольные снимки раз в год-полтора: под коронкой процесс идёт бессимптомно;
• немедленное обращение при появлении боли, запаха, привкуса, подвижности конструкции.

• завышение по прикусу: боль при накусывании, устраняется пришлифовкой;
• боль и воспаление десны от травмирующего края или оставленных излишков цемента;
• вторичный кариес под коронкой при негерметичности или вымывании цемента;
• пульпит живого зуба под коронкой при перегреве во время препарирования или проникновении инфекции;
• периодонтит при некачественно пролеченных каналах — процесс развивается под конструкцией бессимптомно;
• расцементировка: коронка снимается или начинает подвижно сидеть;
• гальванический синдром: металлический привкус, жжение языка, изменение вкусовых ощущений при наличии разнородных металлов;
• аллергическая реакция на компоненты сплава: жжение, отёк, покраснение слизистой;
• истирание зуба-антагониста при твёрдом сплаве;
• перелом корня при чрезмерной нагрузке, особенно на зубе со штифтом;
• рецессия десны с обнажением металлического края — эстетическая проблема, особенно на премолярах.

Что делать при осложнении: не ждать. Пришлифовка, снятие излишков цемента и коррекция края решаются за один короткий визит. Вторичный кариес и периодонтит требуют снятия коронки, лечения и изготовления новой — и чем раньше, тем выше шанс сохранить зуб.

Практический ориентир: для жевательного зуба вне зоны улыбки, особенно при бруксизме и ограниченном бюджете, цельнолитая коронка остаётся разумным выбором. Если зуб попадает в зону видимости, стоит рассмотреть цирконий: он сопоставим по прочности и служит столько же, но не выглядит металлом.

• цельнолитые коронки у детей не применяются на постоянных зубах с несформированными корнями;
• что используют вместо: стандартные металлические коронки для молочных моляров — готовые конструкции, которые подбираются по размеру и припасовываются в одно посещение;
• зачем: сохранить разрушенный молочный зуб до физиологической смены, удержать место для постоянного, обеспечить жевание;
• показания: разрушение более половины коронки, когда пломба не удержится; после лечения пульпита молочного зуба; при множественном кариесе;
• преимущество: одно посещение, без лаборатории и без обточки под литьё;
• на постоянных зубах у подростков коронки ставят только после полного формирования корня.

• плановое протезирование обычно откладывают: оно требует нескольких длительных визитов, рентгеновских снимков, нередко — эндодонтической подготовки;
• оптимальный период, если протезирование необходимо, — второй триместр;
• что делают при разрушении зуба во время беременности: восстановление пломбировочным материалом или временная коронка, чтобы острые края не травмировали язык и щеку и зуб не разрушался дальше;
• при острой боли лечение проводят в любом сроке;
• рентген: прицельный снимок с защитным фартуком по показаниям;
• гигиена: гингивит беременных усиливает воспаление вокруг края коронки, поэтому уход за этой зоной особенно важен;
• разумная тактика: завершить протезирование до беременности либо запланировать после родов.

• консультация и диагностика: осмотр, прицельный снимок, при необходимости ортопантомограмма;
• санация полости рта и профессиональная гигиена перед протезированием;
• эндодонтическое лечение или перелечивание каналов, если оно требуется, — стоимость зависит от числа каналов;
• восстановление культи: пломба со штифтом либо культевая вкладка. Вкладка дороже, но надёжнее при значительном разрушении;
• препарирование зуба;
• снятие оттиска или цифровое сканирование;
• временная коронка на период изготовления;
• сама коронка: ключевой фактор — сплав. Кобальто-хромовый и никель-хромовый доступнее, титановый дороже, золотосодержащий — самая дорогая позиция;
• наличие облицовки увеличивает стоимость;
• фиксация и тип цемента;
• контрольные осмотры;
• при мостовидном протезе стоимость умножается на число опорных коронок и промежуточных частей.

Практическое соображение: цельнолитая коронка — наиболее бюджетный вариант несъёмного протезирования жевательного зуба. Основная часть итоговой суммы при значительном разрушении приходится не на саму коронку, а на подготовку: лечение каналов и культевую вкладку.

• «литая коронка — это устаревшая технология» — литьё по выплавляемым моделям остаётся точным и надёжным методом; устарели штампованные коронки, а не литые;
• «под коронку обязательно удаляют нерв» — при малом объёме обточки и здоровой пульпе зуб можно сохранить живым; решение принимается индивидуально;
• «металл в полости рта вреден» — сертифицированные сплавы биосовместимы; проблемы возникают при аллергии на никель и при сочетании разнородных металлов;
• «коронка укрепляет зуб» — она защищает от скола и перелома, но не делает корень прочнее; за прочность отвечает культевая вкладка;
• «если не болит, коронка в порядке» — под конструкцией процессы идут бессимптомно, поэтому нужны контрольные снимки;
• «литая коронка сотрёт соседние зубы» — истирание касается зуба-антагониста, а не соседних, и зависит от сплава: золотосодержащие в этом отношении наиболее щадящие;
• «коронку можно поставить на любой корень» — при разрушении ниже уровня десны и при трещине корня протезирование невозможно;
• «срок службы коронки определяется материалом» — не только: качество пролеченных каналов, точность прилегания и гигиена влияют не меньше.

При правильной установке и уходе 10–15 лет и более. Срок зависит от качества пролеченных каналов, точности прилегания и гигиены не меньше, чем от сплава.

На 0,3–0,5 мм — это минимальный объём среди всех видов коронок. Под металлокерамику снимают в три-четыре раза больше.

Не всегда. При небольшом объёме разрушения и здоровой пульпе зуб можно сохранить живым. Решение принимается по клинической картине и снимку.

Препарирование живого зуба проводится под анестезией. Депульпированный зуб препарируется без неё. Примерка и фиксация безболезненны.

Это её конструктивная особенность: облицовки нет. Поэтому применяют её на жевательных зубах вне зоны улыбки. Для видимых зубов есть цирконий и керамика.

Записаться на приём и сделать снимок. Частая причина при боли на накусывание — завышение, устраняемое пришлифовкой за минуты.

Стоматологические сплавы, применяемые для коронок, немагнитны и исследованию не препятствуют, но могут давать локальные искажения изображения. О наличии конструкции нужно сообщить врачу.

Прочностью, меньшим объёмом обточки, отсутствием риска скола облицовки и стоимостью. Уступает только в эстетике.

Цельнолитая коронка — это выбор в пользу прочности и сохранности тканей зуба там, где внешний вид не имеет значения. Её надёжность определяется не столько сплавом, сколько тем, насколько качественно подготовлен зуб под ней.

• Аболмасов Н. Г., Аболмасов Н. Н., Бычков В. А. Ортопедическая стоматология. — М.: МЕДпресс-информ, 2013. — 512 с.
• Лебеденко И. Ю., Каливраджиян Э. С. Ортопедическая стоматология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 640 с.
• Sailer I., Makarov N. A., Thoma D. S. et al. All-ceramic or metal-ceramic tooth-supported fixed dental prostheses: a systematic review // Dent Mater. — 2015. — Vol. 31, № 6. — P. 603–623.
• Pjetursson B. E., Sailer I., Makarov N. A. et al. Survival and complication rates of fixed dental prostheses // Dent Mater. — 2015. — Vol. 31, № 6. — P. 624–639.