Циркониевые коронки на зубы в Махачкале

Первый вопрос на приёме в Махачкале — что находится под будущей коронкой. Прицельный снимок оценивает качество пломбирования каналов и состояние тканей у верхушки корня: протезирование зуба с недопломбированным каналом означает переделку через год-два, со снятием только что установленной конструкции.

Дальше выбирается тип конструкции. Для жевательных зубов и при бруксизме предпочтительна монолитная коронка — у неё нечему скалываться. Для зоны улыбки подбирается заготовка с нужной транслюцентностью: ультратранслюцентные многослойные диски позволяют обойтись без керамической облицовки и сохранить прочность, а при высоких эстетических требованиях используется каркас с послойным нанесением керамики.

Работа ведётся по цифровому протоколу: внутриротовое сканирование исключает искажения оттискного материала и гипса, а фрезерование на станке обеспечивает точность прилегания, недостижимую при ручном изготовлении.

Отдельное внимание — финишной полировке. Диоксид циркония твёрже эмали, и именно шероховатая поверхность, а не сам материал, истирает зуб-антагонист. После любой пришлифовки по прикусу поверхность полируется заново.

После фиксации обязательно удаляются излишки цемента из-под десневого края: оставленный цемент — распространённая и недооценённая причина хронического воспаления десны вокруг коронки.

Диоксид циркония объединил то, что раньше приходилось выбирать: прочность металла и эстетику керамики. Такие коронки не дают серой тени под десной, не вызывают аллергии и служат десятилетиями, а изготавливаются только на станке — вручную обработать этот материал невозможно. Разбираем виды, показания, этапы установки, уход, осложнения и сравнение с металлокерамикой.

Коронки из диоксида циркония относятся к безметалловым конструкциям — одному из видов керамики. Цирконий — серебристо-серый металл, который получают из природного минерала циркона.

В стоматологии для восстановления зубного ряда сегодня широко применяются именно безметалловые конструкции, а модели из диоксида циркония пользуются особой популярностью. Материал получают из природного минерала путём стабилизации иттрием и обогащения алюминием. Полученный диоксид циркония обладает очень высокой прочностью, умеренной прозрачностью и белым цветом без блеска. Технологии изготовления безметалловой керамики появились сравнительно недавно, но сразу получили заслуженную популярность у стоматологов и пациентов.

Как это делается. Материал выпускается в виде достаточно мягких и пластичных блоков-заготовок. Лучшие циркониевые коронки получаются из прозрачных многослойных заготовок нового поколения — например, из линейки циркониевых дисков Katana компании Kuraray Noritake (Япония). Из заготовки вытачивается нужная конструкция, после чего проводится её окончательное запекание. Только после этого модель приобретает свои основные свойства: высокую прочность и эстетичность. Внешне искусственные зубы из циркония почти не отличаются от естественных.

Высокая прочность диоксида циркония до последнего времени не позволяла изготавливать монолитные конструкции вручную. Это стало возможным только с появлением технологий CAD/CAM — компьютерного дизайна и производства. Процесс включает цифровое сканирование, передачу данных на компьютер, построение точной модели и изготовление конструкции на роботизированном станке. Для жевательных зубов используют монолитные циркониевые коронки, для передних — покрытые сверху фарфоровой керамикой.

Ключевое отличие от металлокерамики: отсутствие металлического каркаса. Именно металл даёт серую тень у десневого края и просвечивает через тонкую десну, а также ограничивает светопроницаемость конструкции.

• разрушение коронковой части более чем наполовину, когда пломба не удержится;
• восстановление зуба после эндодонтического лечения;
• восстановление зубов в зоне улыбки, где важна эстетика;
• аллергия на металлы и непереносимость металлокерамики;
• наличие имплантов, когда нужно избежать гальванических реакций между разнородными металлами;
• изменение цвета зуба, не поддающееся отбеливанию;
• аномалии формы и положения отдельных зубов;
• патологическая стираемость;
• опора для мостовидного протеза небольшой протяжённости;
• коронка на имплант;
• бруксизм — при использовании монолитных конструкций;
• необходимость заменить металлокерамику при обнажении металлического края.

• абсолютные: невозможность сформировать культю нужной высоты, подвижность зуба III степени, тяжёлое разрушение корня, непролеченный очаг воспаления у верхушки;
• относительные: острые воспалительные заболевания пародонта, неудовлетворительная гигиена, непролеченный кариес соседних зубов, глубокий прикус с плотным контактом, беременность (плановое протезирование обычно откладывают), детский и подростковый возраст с несформированными корнями, обширные мостовидные конструкции большой протяжённости.

Заготовки различаются по соотношению прочности и прозрачности, и от этого зависит, куда конструкцию можно ставить.

• с минимальной транслюцентностью, максимальной прочностью и устойчивостью к нагрузкам — применяются при неправильном прикусе и высокой жевательной нагрузке. В линейке Katana это заготовки STML;
• с усиленной транслюцентностью, но меньшей прочностью — применяются при протезировании отдельных зубов, когда основное значение имеет цвет. Подходит марка Katana HT;
• ультратранслюцентные, с очень высокой прозрачностью и достаточно высокой прочностью — лучший выбор для передних зубов. Очень эстетичны и не требуют керамического покрытия. В линейке Katana это марка UTML;
• многослойные заготовки с плавным переходом цвета и прозрачности от шейки к режущему краю, повторяющим строение естественного зуба.

Помимо Katana, применяются циркониевые диски других производителей, в том числе Prettau; принцип разделения по транслюцентности у них тот же.

Конструктивно выделяют два основных вида циркониевых моделей.

Двухслойные конструкции: каркас из диоксида циркония, облицованный сверху фарфоровой керамикой.

• достоинства: максимальная эстетика за счёт послойного нанесения керамики, возможность точно воспроизвести прозрачность режущего края и индивидуальные особенности эмали;
• недостатки: риск скола облицовки при высокой нагрузке — самая частая проблема этого варианта; требуют большего сошлифовывания тканей для размещения двух слоёв;
• где применяются: зона улыбки, передние зубы, где эстетические требования максимальны.

Коронки, полностью выполненные из диоксида циркония, без облицовки.

• достоинства: максимальная прочность, отсутствие сколов облицовки, минимальный объём препарирования — стенки могут быть тоньше;
• недостатки: менее эстетичны из-за меньшей прозрачности, хотя ультратранслюцентные заготовки эту разницу существенно сократили;
• где применяются: жевательные зубы, бруксизм, пациенты с высокой жевательной нагрузкой.

Любопытная деталь технологии: чтобы придать монолитной конструкции нужный цвет, её раскрашивают специальными яркими красками, и только после окончательного обжига модель приобретает естественный вид.

• повышенная прочность и устойчивость к механическим нагрузкам — по этому признаку конструкции не уступают металлическим, а иногда и превосходят их;
• высокая эстетика: белый цвет без металлического просвечивания, отсутствие серой полоски у десны;
• биосовместимость: диоксид циркония инертен, аллергические реакции практически не встречаются;
• отсутствие гальванических реакций при наличии других конструкций в полости рта;
• низкая теплопроводность: живой зуб под такой коронкой меньше реагирует на температурные перепады, чем под металлической;
• точность прилегания за счёт изготовления по цифровому слепку на станке;
• гладкая поверхность, к которой хуже прилипает налёт, — это снижает риск воспаления десны;
• малый вес конструкции;
• щадящее препарирование: монолитные модели требуют снятия меньшего объёма тканей, чем металлокерамика;
• долгий срок службы — 10–15 лет и более;
• отсутствие помех при большинстве видов лучевой диагностики.

• более высокая стоимость по сравнению с металлокерамикой;
• истирание зубов-антагонистов при недостаточной полировке поверхности: сам по себе цирконий твёрже эмали, и качество финишной обработки здесь принципиально;
• риск скола облицовки у двухслойных вариантов;
• меньшая прозрачность монолитных конструкций по сравнению со стеклокерамикой;
• невозможность починки: при сколе или трещине коронка изготавливается заново;
• сложность подбора цвета при протезировании одного зуба в зоне улыбки, когда рядом стоят живые;
• необходимость высокотехнологичного оборудования — работа выполняется только по технологии CAD/CAM.

• осмотр и оценка степени разрушения коронковой части, состояния корня, прикуса, состояния пародонта;
• прицельный рентгеновский снимок для оценки качества пломбирования каналов и состояния тканей у верхушки корня, при необходимости — ортопантомограмма;
• санация полости рта: лечение кариеса других зубов, профессиональная гигиена, лечение дёсен;
• эндодонтическая подготовка: при необходимости лечение или перелечивание каналов. Протезирование зуба с некачественно пролеченными каналами — гарантированная переделка;
• восстановление культи: пломбировочным материалом со штифтом либо культевой вкладкой. При значительном разрушении вкладка предпочтительнее;
• решение о депульпировании: живой зуб под циркониевой коронкой сохраняют чаще, чем под металлической, — теплопроводность материала ниже;
• определение цвета будущей конструкции до препарирования, на неподсушенном зубе.

• сошлифовывание тканей на 0,5–1,5 мм в зависимости от вида конструкции: монолитная требует меньшего объёма, облицованная — большего;
• формирование уступа для точного краевого прилегания;
• создание слегка конусной формы культи для беспрепятственного наложения коронки;
• сглаживание острых углов;
• при живом зубе — работа под анестезией и с водяным охлаждением, чтобы не перегреть пульпу.

• цифровое сканирование внутриротовым сканером — предпочтительный вариант при работе по технологии CAD/CAM: исключает искажения оттискного материала и гипса;
• классический двухслойный силиконовый оттиск как альтернатива;
• определение центрального соотношения челюстей;
• изготовление и фиксация временной коронки: она защищает препарированный зуб, предохраняет десну от разрастания и сохраняет положение соседних зубов.

• данные сканирования обрабатываются в программе, строится трёхмерная модель будущей коронки;
• конструкция вытачивается из циркониевой заготовки на фрезерном станке с числовым программным управлением;
• выточенная модель проходит окончательное запекание, при котором приобретает окончательные прочность и размер — материал даёт предсказуемую усадку, заложенную в расчёт;
• монолитные коронки окрашиваются и обжигаются;
• облицованные покрываются фарфоровой керамикой послойно с промежуточными обжигами;
• срок изготовления — обычно 5–14 дней.

• припасовка на культе: проверяются полнота посадки, краевое прилегание, контактные пункты с соседними зубами;
• оценка цвета при естественном освещении;
• проверка прикуса копировальной бумагой в положении смыкания и при боковых движениях;
• при необходимости — временная фиксация на 1–2 недели для оценки ощущений;
• постоянная фиксация на стеклоиономерный или композитный цемент;
• обязательное удаление излишков цемента, особенно из-под десневого края;
• финишная полировка всех обработанных участков: от неё напрямую зависит, будет ли конструкция истирать зуб-антагонист.

• завышение по прикусу: боль при накусывании, зуб ощущается «выше» остальных. Устраняется пришлифовкой с последующей обязательной полировкой;
• скол керамической облицовки у двухслойных конструкций — самая частая проблема этого варианта;
• трещина или перелом коронки при чрезмерной нагрузке; починке не подлежит;
• истирание зуба-антагониста при недостаточно отполированной поверхности;
• расцементировка;
• вторичный кариес под коронкой при негерметичности или вымывании цемента;
• пульпит живого зуба при перегреве во время препарирования;
• периодонтит при некачественно пролеченных каналах — развивается под конструкцией бессимптомно;
• воспаление десны от травмирующего края или оставленных излишков цемента;
• рецессия десны с обнажением края коронки;
• несоответствие цвета соседним живым зубам — наиболее заметно при протезировании одиночного переднего зуба;
• перелом корня при чрезмерной нагрузке, особенно на зубе со штифтом.

Что делать при осложнении: обращаться сразу. Пришлифовка, удаление излишков цемента и коррекция края решаются за один короткий визит. Вторичный кариес и периодонтит требуют снятия коронки и изготовления новой — и чем раньше, тем выше шанс сохранить зуб.

• чистка дважды в день мягкой или средней щёткой, включая область края коронки у десны;
• монопучковая щётка для очистки границы коронки и десны;
• нить или ёршики для контактных поверхностей ежедневно, суперфлосс — под промежуточной частью мостовидного протеза;
• ирригатор на щадящем режиме;
• отказ от абразивных и отбеливающих паст: они царапают полированную поверхность, а царапины удерживают налёт и усиливают истирание антагониста;
• профессиональная гигиена дважды в год с контролем краевого прилегания. Важно предупредить гигиениста о наличии циркониевых конструкций — обработка проводится щадящими насадками;
• не откусывать твёрдое коронками, не грызть орехи и лёд, не открывать зубами упаковки;
• защитная каппа при бруксизме;
• контрольные снимки раз в год-полтора: процессы под коронкой идут бессимптомно;
• немедленное обращение при появлении боли, запаха, привкуса, подвижности конструкции.

Срок службы: 10–15 лет и более при правильной установке и уходе. Монолитные конструкции обычно служат дольше облицованных за счёт отсутствия риска скола керамики.

Практический вывод: для зоны улыбки цирконий предпочтительнее — он не даёт серой полоски у десны, которая со временем проявляется у металлокерамики при рецессии. Для жевательных зубов вне зоны видимости при ограниченном бюджете металлокерамика остаётся рабочим решением. При аллергии на металлы, наличии имплантов и при бруксизме выбор в пользу циркония очевиден.

• на постоянных зубах с несформированными корнями коронки не ставят: нужно дождаться завершения формирования корня;
• что используют вместо при значительном разрушении молочного зуба: стандартные металлические коронки, а во фронтальном отделе — циркониевые детские коронки заводского изготовления. Они подбираются по размеру и фиксируются в одно посещение, без лаборатории;
• зачем: сохранить зуб до физиологической смены, удержать место для постоянного, обеспечить жевание и эстетику;
• преимущество циркониевых детских коронок: белый цвет вместо металлического, что важно для передних зубов и социальной адаптации ребёнка;
• у подростков индивидуальные циркониевые коронки возможны после полного формирования корня, обычно ближе к 18 годам, поскольку граница десны с ростом ещё смещается.

• плановое протезирование обычно откладывают: оно требует нескольких длительных визитов, рентгеновских снимков и нередко эндодонтической подготовки;
• оптимальный период, если протезирование необходимо, — второй триместр;
• что делают при разрушении зуба во время беременности: восстановление пломбировочным материалом или временная коронка, чтобы острые края не травмировали слизистую и зуб не разрушался дальше;
• при острой боли лечение проводят в любом сроке;
• рентген: прицельный снимок с защитным фартуком по показаниям;
• гигиена: гингивит беременных усиливает воспаление вокруг края коронки, поэтому уход за этой зоной особенно важен;
• разумная тактика: завершить протезирование до беременности либо запланировать после родов.

Итоговая сумма складывается из составляющих:

• консультация и диагностика: осмотр, прицельный снимок, при необходимости ортопантомограмма;
• санация полости рта и профессиональная гигиена перед протезированием;
• эндодонтическое лечение или перелечивание каналов, если требуется, — стоимость зависит от числа каналов;
• восстановление культи: пломба со штифтом либо культевая вкладка. Вкладка дороже, но надёжнее при значительном разрушении;
• препарирование зуба;
• цифровое сканирование или классический оттиск;
• временная коронка на период изготовления;
• сама конструкция: ключевые факторы — монолитная или облицованная керамикой, а также класс циркониевой заготовки. Ультратранслюцентные многослойные диски дороже стандартных;
• фиксация и тип цемента;
• контрольные осмотры;
• при мостовидном протезе стоимость умножается на число опорных коронок и промежуточных частей.

Практическое соображение: цирконий дороже металлокерамики на этапе изготовления, но служит дольше и не даёт скола облицовки у монолитных вариантов. При расчёте на 15 лет разница заметно сокращается.

• «цирконий — это металл, значит, безметалловой конструкция не является» — в коронке используется не металлический цирконий, а его диоксид: керамический материал, не проводящий ток и не дающий гальванических реакций;
• «циркониевые коронки бьются, как обычная керамика» — по прочности монолитный цирконий сопоставим с металлом и превосходит стеклокерамику;
• «цирконий стирает свои зубы» — истирание антагониста зависит не от материала как такового, а от качества полировки поверхности; хорошо отполированный цирконий в этом отношении безопаснее шероховатой керамики;
• «под цирконием обязательно депульпировать зуб» — не обязательно: теплопроводность материала низкая, и живой зуб под такой коронкой сохраняют чаще, чем под металлической;
• «циркониевая коронка не отличается от своих зубов никогда» — при протезировании одиночного переднего зуба точное совпадение цвета остаётся сложной задачей; проще, когда восстанавливается группа зубов;
• «коронку можно починить при сколе» — облицовку иногда полируют при небольшом сколе, но трещина каркаса означает изготовление новой конструкции;
• «цирконий вечен» — срок службы определяется не только материалом, но и качеством пролеченных каналов, точностью прилегания и гигиеной;
• «с циркониевыми коронками нельзя делать МРТ» — диоксид циркония немагнитен и исследованию не препятствует.

10–15 лет и более. Монолитные обычно дольше облицованных, поскольку у них нет риска скола керамики.

На 0,5–1,5 мм в зависимости от вида конструкции. Монолитная требует меньшего объёма, чем металлокерамика.

Не обязательно. Теплопроводность диоксида циркония низкая, поэтому живой зуб под такой коронкой сохраняют чаще, чем под металлической.

При правильном подборе заготовки и цвета — практически нет. Сложнее всего добиться совпадения при протезировании одного переднего зуба рядом с живыми.

Только при плохо отполированной поверхности. Качественная полировка делает конструкцию безопасной для антагонистов.

Для зоны улыбки, при аллергии на металлы и при наличии имплантов — цирконий. Для жевательных зубов при ограниченном бюджете металлокерамика остаётся рабочим вариантом.

Да, это один из основных вариантов: материал не даёт серой тени под тонкой десной и биосовместим.

Небольшой скол иногда полируют, значительный требует замены коронки. У монолитных конструкций эта проблема отсутствует.

Циркониевая коронка — выбор в пользу долговечности и естественного вида без металла. Её результат определяется тремя вещами: качеством подготовки зуба под ней, правильным подбором заготовки под задачу и тщательной финишной полировкой.

• Аболмасов Н. Г., Аболмасов Н. Н., Бычков В. А. Ортопедическая стоматология. — М.: МЕДпресс-информ, 2013. — 512 с.
• Лебеденко И. Ю., Каливраджиян Э. С. Ортопедическая стоматология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 640 с.
• Sailer I., Makarov N. A., Thoma D. S. et al. All-ceramic or metal-ceramic tooth-supported fixed dental prostheses: a systematic review // Dent Mater. — 2015. — Vol. 31, № 6. — P. 603–623.
• Zhang Y., Lawn B. R. Novel zirconia materials in dentistry // J Dent Res. — 2018. — Vol. 97, № 2. — P. 140–147.