Лечение тяжёлого пародонтита в Махачкале

Первый шаг на приёме в стоматологии «Мечта» в Махачкале — составление пародонтограммы. Глубина карманов измеряется в шести точках вокруг каждого зуба, фиксируются уровень прикрепления, подвижность и кровоточивость. Это одновременно и план лечения, и точка отсчёта: без исходных цифр невозможно оценить, сработала терапия или нет.

Второй обязательный шаг — анализ на глюкозу и гликированный гемоглобин. Связь между сахарным диабетом и пародонтитом двусторонняя: при декомпенсированном диабете лечение даёт заметно худший результат, а сам пародонтит ухудшает контроль глюкозы. Нередко именно на пародонтологическом приёме диабет выявляется впервые.

Отдельно обсуждается курение. Это не морализаторство, а прогноз: у курящих пациентов эффективность и хирургического, и терапевтического лечения существенно ниже, и об этом честно говорится до начала работы.

По каждому зубу принимается решение о сохранении. Зуб с подвижностью III степени и убылью кости более двух третей корня удерживать нецелесообразно: он поддерживает воспаление и разрушает кость соседних участков, которая понадобится для последующего протезирования.

Ключевой момент, который проговаривается заранее, — поддерживающая терапия каждые 3–4 месяца пожизненно. Без неё карманы реинфицируются в течение нескольких месяцев, и весь объём проведённого лечения обесценивается. Пародонтит переводится в стадию ремиссии, но не исчезает.

Тяжёлая степень — это не отдельная болезнь, а стадия, на которой утрачено уже больше трети кости вокруг корней, а зубы стали подвижными. Восстановить утраченное невозможно, но остановить разрушение и сохранить зубы на годы — вполне реальная задача. Разбираем классификацию, причины, симптомы, диагностику, все этапы лечения и осложнения.

Пародонтитом называют хроническое воспалительное поражение околозубных тканей — десны, связочного аппарата зуба и костной структуры челюсти. Тяжёлая степень заболевания — не самостоятельная патология, а этап его прогрессирования, для которого типичны:

• пародонтальные карманы глубиной от 6 мм и глубже;
• убыль костной ткани, превышающая треть длины корня;
• ощутимое расшатывание одного или нескольких зубов;
• разрушительные процессы в связочном аппарате, который удерживает зуб в костной лунке.

В Международной классификации болезней это состояние обозначено кодом К05.3 — хронический пародонтит, степень тяжести которого уточняется по данным клинического осмотра.

Если не начать лечение, тяжёлая стадия рано или поздно приведёт к утрате зубов: костная ткань разрушается прогрессивно и самостоятельно не восстанавливается. Тем не менее при своевременно начатой комплексной терапии в большинстве случаев врачам удаётся остановить разрушение тканей и сохранить пациенту собственные зубы на долгие годы.

Что важно понимать о механизме. Между зубом и костью в норме есть узкая связка — периодонт, а десна плотно прилегает к шейке зуба. При пародонтите это прикрепление разрушается, образуется карман, куда проникают бактерии и куда невозможно добраться щёткой. Внутри кармана формируется биоплёнка и откладывается поддесневой камень, воспаление углубляется, кость рассасывается — и карман становится ещё глубже. Этот замкнутый круг сам по себе не разрывается, поэтому заболевание без лечения только прогрессирует.

Течение тяжёлой формы у разных пациентов существенно различается — меняется как зона поражения, так и темп развития болезни. Понимание конкретной клинической разновидности даёт врачу возможность точнее оценить риски, спрогнозировать дальнейший ход заболевания и выбрать оптимальную тактику. Именно поэтому диагностика опирается сразу на несколько классификационных признаков.

• локализованный — поражение ограничено одним-двумя участками зубного ряда. Обычно имеет местную причину: травматическую перегрузку, нависающий край реставрации, дефект контактного пункта;
• генерализованный — процесс охватывает большинство зубов обеих челюстей. Чаще связан с общими факторами и требует комплексного обследования.

• хронический — медленно прогрессирующий, наиболее распространённый вариант;
• агрессивный (быстропрогрессирующий) — стремительная убыль кости, нередко у молодых пациентов, при относительно небольшом количестве отложений;
• в стадии обострения — с абсцедированием, выраженной болью, гнойным отделяемым;
• в стадии ремиссии — после лечения, при стабилизации процесса.

• горизонтальная резорбция — равномерное снижение уровня кости;
• вертикальная (угловая) резорбция — образование костных карманов вдоль корня. Именно такие дефекты лучше поддаются регенеративным методикам.

• I степень — смещение в одном направлении, вестибулооральном, до 1 мм;
• II степень — смещение в двух направлениях, более 1 мм;
• III степень — подвижность во всех направлениях, включая вертикальное. Такие зубы, как правило, не подлежат сохранению.

Основная причина — микробная биоплёнка в пародонтальных карманах. Однако тяжёлая степень развивается не у всех, кто плохо чистит зубы: решающее значение имеет сочетание микробного фактора с индивидуальной реакцией организма.

• недостаточная гигиена и над- и поддесневой зубной камень;
• отсутствие лечения на стадии гингивита — упущенная точка обратимости;
• нависающие края пломб, неточные коронки, травмирующие край протеза;
• дефекты контактных пунктов с постоянным застреванием пищи;
• скученность зубов;
• аномалии прикуса и травматическая перегрузка отдельных зубов;
• бруксизм;
• отсутствие зубов с перегрузкой оставшихся;
• аномалии прикрепления уздечек, мелкое преддверие полости рта;
• ротовое дыхание.

• сахарный диабет — наиболее значимый: связь двусторонняя, декомпенсированный диабет ускоряет разрушение пародонта, а пародонтит ухудшает контроль глюкозы;
• курение — второй по значимости фактор: маскирует кровоточивость, ухудшает кровоснабжение десны и заметно снижает эффективность лечения;
• наследственная предрасположенность и особенности иммунного ответа;
• остеопороз и нарушения минерального обмена;
• заболевания крови, прежде всего лейкозы;
• иммунодефицитные состояния;
• заболевания желудочно-кишечного тракта;
• гормональные нарушения;
• хронический стресс;
• дефицит витаминов C и D;
• приём препаратов, вызывающих разрастание десны или сухость во рту;
• возраст: с годами кумулятивный эффект факторов нарастает.

• подвижность зубов — ключевой признак этой стадии, от лёгкой до выраженной во всех направлениях;
• глубокие пародонтальные карманы от 6 мм при зондировании;
• обнажение шеек и корней зубов, визуально удлинённые коронки;
• гнойное отделяемое из карманов при надавливании на десну;
• кровоточивость при чистке и приёме пищи;
• изменение положения зубов: появление промежутков, веерообразное расхождение передних зубов, их выдвижение;
• боль при жевании, невозможность откусывать твёрдое;
• стойкий неприятный запах изо рта — частая жалоба, с которой обращаются;
• зуд и распирание в дёснах;
• утрата межзубных сосочков с образованием тёмных треугольников;
• абсцессы десны при обострении с отёком и болью;
• застревание пищи между зубами;
• изменение прикуса и черт лица при значительной утрате зубов;
• чувствительность обнажённых корней к температурным раздражителям;
• самопроизвольное выпадение зубов в исходе процесса.

• опрос: давность симптомов, наличие общих заболеваний, курение, семейный анамнез, принимаемые препараты;
• осмотр: состояние десны, количество отложений, положение зубов, состояние реставраций;
• зондирование пародонтальных карманов градуированным зондом в шести точках вокруг каждого зуба — основа диагностики;
• пародонтограмма: сводная карта с фиксацией глубины карманов, уровня прикрепления, подвижности и кровоточивости по каждому зубу. Служит и планом, и точкой отсчёта для оценки результата;
• определение уровня клинического прикрепления — более точный показатель, чем глубина кармана;
• проба на кровоточивость и гигиенические индексы;
• оценка подвижности по степеням;
• ортопантомограмма: обзорная оценка убыли кости;
• прицельные снимки для детальной оценки отдельных зубов;
• компьютерная томография при планировании регенеративных и хирургических вмешательств: позволяет оценить форму костных дефектов;
• микробиологическое исследование содержимого карманов при агрессивном течении;
• общий анализ крови, уровень глюкозы и гликированный гемоглобин — обязательны: недиагностированный диабет выявляется у части пациентов именно на пародонтологическом приёме;
• консультации смежных специалистов: эндокринолога, терапевта, при необходимости гематолога;
• оценка окклюзии и выявление травматической перегрузки;
• фотопротокол для объективного сравнения в динамике.

Планирование строится вокруг ключевого вопроса: какие зубы сохранимы, а какие подлежат удалению. Зуб с подвижностью III степени и убылью кости более двух третей корня чаще всего сохранить не удаётся, и попытки его удержать откладывают протезирование и продолжают разрушать кость соседних участков.

Лечение всегда комплексное и поэтапное.

1. обучение гигиене и подбор индивидуальных средств: щётки, ёршиков нужного размера, ирригатора. Без этого все дальнейшие этапы теряют смысл;
2. профессиональная гигиена: удаление над- и поддесневых отложений;
3. устранение местных травмирующих факторов: коррекция нависающих краёв, замена некачественных реставраций, восстановление контактных пунктов;
4. лечение кариеса и санация полости рта;
5. удаление безнадёжных зубов;
6. избирательное пришлифовывание для устранения травматической перегрузки;
7. временное шинирование подвижных зубов;
8. коррекция общих факторов: компенсация сахарного диабета, отказ от курения.

• закрытый кюретаж: обработка карманов глубиной до 5 мм без разреза;
• скейлинг и полировка поверхности корня — удаление поддесневого камня и инфицированного цемента;
• открытый кюретаж и лоскутные операции при карманах от 5–6 мм: разрез, откидывание лоскута, очистка корней под визуальным контролем, ушивание;
• регенеративные методики: заполнение костных дефектов остеопластическими материалами с барьерными мембранами. Наиболее эффективны при вертикальных (угловых) дефектах;
• направленная тканевая регенерация;
• применение препаратов на основе белков эмалевого матрикса для стимуляции восстановления прикрепления;
• лоскутные операции с апикальным смещением при необходимости;
• пластика десны при выраженной рецессии;
• лазерная обработка карманов как дополнение к механической;
• местная антибактериальная терапия: препараты пролонгированного действия, вводимые непосредственно в карман;
• системная антибактериальная терапия при агрессивном течении и абсцедировании, строго по назначению.

• постоянное шинирование: объединение подвижных зубов в единый блок стекловолоконной лентой или шинирующим бюгельным протезом;
• ортодонтическое лечение при веерообразном расхождении зубов — только после стабилизации воспаления;
• рациональное протезирование: конструкции, распределяющие нагрузку равномерно;
• имплантация при утрате зубов — возможна, но требует стабилизации пародонтита и строгой поддерживающей терапии, поскольку риск периимплантита у таких пациентов выше.

Четвёртый этап — поддерживающая терапия. Профессиональная гигиена и контроль пародонтограммы каждые 3–4 месяца пожизненно. Это не рекомендация, а условие сохранения результата: без регулярного поддерживающего лечения карманы реинфицируются в течение нескольких месяцев, и разрушение возобновляется.

• утрата зубов — основной исход при отсутствии лечения;
• пародонтальный абсцесс с болью, отёком и гнойным отделяемым;
• распространение инфекции с развитием периостита, флегмоны, остеомиелита;
• ретроградный пульпит: инфекция из глубокого кармана проникает к верхушке корня и вызывает воспаление пульпы;
• выраженная рецессия десны с обнажением корней и корневым кариесом;
• патологическая миграция зубов: веерообразное расхождение, изменение прикуса, эстетические нарушения;
• травматическая окклюзия с перегрузкой оставшихся зубов;
• дисфункция височно-нижнечелюстного сустава;
• выраженная атрофия альвеолярного гребня, осложняющая последующую имплантацию;
• невозможность протезирования при утрате опорных зубов;
• нарушение жевания и пищеварения;
• влияние на общее состояние: тяжёлый пародонтит рассматривается как фактор риска в отношении сердечно-сосудистых заболеваний, ухудшения контроля сахарного диабета, осложнений течения беременности и заболеваний дыхательной системы.

• классический тяжёлый пародонтит у детей не встречается: он требует лет прогрессирования;
• что бывает в этом возрасте — агрессивные формы: локализованный агрессивный пародонтит поражает первые постоянные моляры и резцы у подростков, а генерализованный охватывает больше зубов. Убыль кости идёт быстро при небольшом количестве отложений;
• особенность: заболевание нередко имеет наследственный характер, поэтому осмотр показан и родственникам;
• что должно насторожить: подвижность постоянных зубов у подростка, промежутки, которых раньше не было, кровоточивость при небольшом налёте;
• тяжёлые формы у детей могут быть проявлением общих заболеваний: болезней крови, иммунодефицитов, редких генетических синдромов. Требуется обследование у педиатра и гематолога;
• лечение: комплексное, с обязательной антибактериальной терапией при агрессивных формах и пожизненным наблюдением;
• прогноз тем лучше, чем раньше начато лечение: у подростков ткани отвечают на терапию хорошо.

• течение ухудшается: гормональные изменения усиливают реакцию тканей на тот же объём налёта, кровоточивость и отёк нарастают;
• связь работает в обе стороны: тяжёлый пародонтит рассматривается как фактор риска осложнений течения беременности, поэтому лечение не откладывают;
• что можно и нужно: профессиональная гигиена и закрытый кюретаж безопасны и рекомендованы, оптимально во втором триместре; местная противовоспалительная терапия по назначению;
• что откладывают: лоскутные операции, регенеративные вмешательства, имплантацию, рентгенологическое обследование в полном объёме;
• системные антибиотики назначаются только по строгим показаниям и из разрешённых при беременности групп;
• «опухоль беременных» — доброкачественное разрастание десневого сосочка, обычно регрессирующее после родов;
• после рвоты при токсикозе прополоскать рот и чистить зубы не раньше чем через 30 минут;
• разумная тактика: стабилизировать пародонтит на этапе планирования беременности.

• консультация пародонтолога и составление пародонтограммы;
• ортопантомограмма, прицельные снимки, при необходимости компьютерная томография;
• лабораторные исследования: общий анализ крови, глюкоза, гликированный гемоглобин;
• микробиологическое исследование содержимого карманов при агрессивном течении;
• профессиональная гигиена: объём зависит от количества отложений;
• закрытый кюретаж — рассчитывается на зуб или сегмент;
• открытый кюретаж и лоскутные операции — по сегментам, существенно дороже закрытого;
• регенеративные вмешательства: остеопластический материал и барьерная мембрана — самая дорогая позиция в лечении;
• удаление безнадёжных зубов;
• избирательное пришлифовывание для устранения перегрузки;
• шинирование: временное стекловолоконной лентой или постоянное шинирующим бюгельным протезом;
• местная антибактериальная терапия в карманы;
• ортодонтическое лечение при миграции зубов;
• протезирование и имплантация при утрате зубов;
• поддерживающая терапия каждые 3–4 месяца пожизненно — регулярная и обязательная статья расходов.

Практическое соображение: лечение гингивита обходится в разы дешевле лечения пародонтита лёгкой степени, а та — многократно дешевле терапии тяжёлой стадии с хирургическими вмешательствами и последующим протезированием. При этом поддерживающая терапия каждые 3–4 месяца стоит несопоставимо меньше повторного курса лечения, который потребуется без неё.

• «пародонтит вылечивается полностью» — утраченная кость не восстанавливается; цель лечения — остановить разрушение и стабилизировать процесс;
• «если зубы шатаются, их всё равно придётся удалить» — при комплексном лечении и шинировании зубы с подвижностью I–II степени сохраняются на годы;
• «достаточно полосканий и специальной пасты» — они не удаляют поддесневой камень и не действуют на биоплёнку в карманах;
• «кровоточивость дёсен — возрастное» — это признак воспаления в любом возрасте;
• «лечение проводят один раз» — без поддерживающей терапии каждые 3–4 месяца результат теряется за месяцы;
• «курение не влияет на дёсны» — курение маскирует кровоточивость, ухудшает кровоснабжение и достоверно снижает эффективность лечения;
• «имплантация решит проблему» — при нестабилизированном пародонтите риск периимплантита высок, поэтому сначала лечат пародонт;
• «если не болит, всё под контролем» — пародонтит долго протекает без боли, и потеря кости идёт незаметно.

Тяжёлый пародонтит — стадия, на которой утрачена значительная часть кости, но не потеряна возможность сохранить зубы. Комплексное лечение позволяет остановить разрушение и удерживать результат годами, однако оно требует от пациента не разового визита, а изменения ежедневных привычек и регулярного наблюдения.

Три вещи определяют прогноз сильнее всего: качество ежедневной очистки межзубных промежутков, компенсация сахарного диабета при его наличии и отказ от курения. Без них даже безупречно выполненные хирургические этапы дают временный результат.

Полностью восстановить утраченную кость нельзя. Но остановить разрушение, устранить воспаление и сохранить зубы на долгие годы — реальная и достижимая цель.

Нет. Зубы с подвижностью I–II степени сохраняют, шинируя их. Удаление показано при подвижности III степени и убыли кости более двух третей длины корня.

Объединение подвижных зубов в единый блок стекловолоконной лентой или шинирующей конструкцией. Нагрузка распределяется на всю группу, и отдельный зуб перестаёт расшатываться.

Карманы реинфицируются в течение нескольких месяцев. Поддерживающая терапия — не формальность, а условие сохранения результата.

Можно, но только после стабилизации процесса и при строгом соблюдении поддерживающей терапии: риск воспаления вокруг имплантов у таких пациентов выше.

Тяжёлые формы рассматриваются как фактор риска в отношении сердечно-сосудистых заболеваний, контроля диабета и осложнений беременности.

Как дополнение — да. Но они не удаляют поддесневой камень и не разрушают биоплёнку в глубоких карманах.

Помимо гигиены значение имеют наследственность, курение, диабет, особенности иммунного ответа и травматическая перегрузка зубов.

• Грудянов А. И. Заболевания пародонта. — М.: МИА, 2009. — 336 с.
• Барер Г. М. Терапевтическая стоматология. Часть 2. Болезни пародонта. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 224 с.
• Papapanou P. N., Sanz M., Buduneli N. et al. Periodontitis: consensus report of workgroup 2 of the 2017 World Workshop // J Clin Periodontol. — 2018. — Vol. 45, Suppl. 20. — P. 162–170.
• Sanz M., Herrera D., Kebschull M. et al. Treatment of stage I–III periodontitis — the EFP S3 level clinical practice guideline // J Clin Periodontol. — 2020. — Vol. 47, Suppl. 22. — P. 4–60.