Удаление кисты зуба в Махачкале

Работа в стоматологии «Мечта» в Махачкале начинается с оценки того, можно ли обойтись без операции. При проходимых каналах и умеренном размере очага сначала пробуют консервативный путь: перелечивание каналов с временным пломбированием препаратами кальция закрывает большинство радикулярных кист.

При крупных образованиях обязательна компьютерная томография — она показывает истинные границы, отношение к гайморовой пазухе и нижнечелюстному нерву, состояние корней соседних зубов. Только после этого выбирается метод.

Зуб берутся сохранять до последнего: обсуждается резекция верхушки корня или гемисекция, а не удаление. Оболочку кисты удаляют полностью, полость заполняют костнозамещающим материалом, а восстановление кости контролируют снимками через полгода и год.

Кисту не всегда нужно удалять вместе с зубом — это главное, что стоит знать до визита. Во многих случаях очаг уходит после лечения каналов, а если нет, существуют зубосохраняющие операции. Разбираем, что такое киста, откуда она берётся, какие бывают виды, когда её удаляют и какими методами, как проходит восстановление.

Киста — это полость в костной ткани челюсти, окружённая плотной соединительнотканной оболочкой и заполненная жидкостью или полужидким содержимым. Формируется она как защитная реакция организма: иммунная система не может уничтожить инфекцию, поступающую из корневого канала, и отграничивает её капсулой.

Размер имеет значение для терминологии. Очаг до 5 мм называют гранулёмой, 5–10 мм — кистогранулёмой, свыше 10 мм — собственно кистой. По сути это стадии одного процесса: гранулёма при продолжающемся воспалении постепенно увеличивается и превращается в кисту.

Главная особенность — киста растёт медленно и почти всегда бессимптомно. Она не болит, потому что находится в кости, а давление внутри неё нарастает постепенно. При этом она неуклонно разрушает окружающую костную ткань, а иногда смещает соседние зубы и врастает в гайморову пазуху.

• хронический периодонтит: основная причина. Инфекция из корневого канала выходит через апикальное отверстие, и вокруг верхушки формируется очаг;
• невылеченный или запущенный кариес с последующим пульпитом и гибелью пульпы;
• некачественное эндодонтическое лечение: недопломбированные каналы, пропущенный канал, оставшаяся в канале инфицированная ткань. Значительная часть кист обнаруживается именно на ранее леченных зубах;
• травма зуба: удар может привести к гибели пульпы без видимого разрушения коронки, а распад некротизированной ткани провоцирует воспаление;
• осложнённое прорезывание зуба мудрости с формированием фолликулярной кисты;
• воспаление вокруг ретинированного зуба;
• инфекция из гайморовой пазухи при хроническом синусите;
• нарушения развития зубных зачатков — источник кератокист и фолликулярных кист.

• снижение иммунитета и хронические общие заболевания, в том числе сахарный диабет;
• курение;
• неудовлетворительная гигиена полости рта;
• отсутствие регулярных осмотров и контрольных снимков после лечения каналов;
• перенесённые травмы челюстно-лицевой области;
• хронические очаги инфекции в ЛОР-органах;
• привычка откладывать визит, «пока не заболит».

На ранних стадиях симптомов нет вообще — это главная опасность. Большинство кист обнаруживают случайно, на снимке, сделанном по другому поводу.

По мере роста могут появиться:

• чувство дискомфорта или неловкости при накусывании на причинный зуб;
• изменение цвета коронки: зуб с погибшей пульпой темнеет, приобретает сероватый оттенок;
• свищ на десне с периодическим выделением гноя; после его появления дискомфорт стихает;
• неприятный запах из зуба или от свищевого хода;
• выбухание десны или костной стенки в проекции корня при крупной кисте;
• лёгкая подвижность зуба;
• симптом пергаментного хруста: при надавливании на истончённую костную стенку возникает характерное ощущение — признак большого образования;
• смещение соседних зубов при значительном размере;
• головная боль и заложенность носа при кисте, врастающей в гайморову пазуху;
• онемение губы при давлении на нижнечелюстной нерв.

При обострении картина резко меняется: появляется острая боль, отёк десны и щеки, повышение температуры, ухудшение общего состояния. Именно так о кисте узнают чаще всего.

• обострение с формированием абсцесса;
• периостит (флюс): гной прорывается под надкостницу;
• флегмона: разлитое гнойное воспаление клетчаточных пространств лица и шеи — состояние, угрожающее жизни;
• остеомиелит челюсти: гнойное расплавление кости;
• одонтогенный гайморит при прорастании кисты в пазуху;
• патологический перелом челюсти: крупная киста истончает кость настолько, что она ломается при обычной нагрузке;
• разрушение корней соседних зубов и их смещение;
• потеря причинного и соседних зубов;
• малигнизация: крайне редкое, но описанное перерождение оболочки;
• общая интоксикация: хронический очаг инфекции поддерживает сенсибилизацию организма.

• радикулярная (корневая): самая частая, до 90% случаев. Формируется у верхушки корня зуба с погибшей пульпой как исход хронического периодонтита;
• фолликулярная (зубосодержащая): развивается вокруг коронки непрорезавшегося зуба, чаще всего зуба мудрости или клыка. Внутри полости находится сам зуб;
• резидуальная: остаётся в кости после удаления зуба, если оболочку кисты не убрали полностью;
• кератокиста (одонтогенная кератоцистома): развивается из остатков зубообразующего эпителия, склонна к рецидивам и требует особенно тщательного удаления;
• киста прорезывания: мягкое образование над прорезывающимся зубом, чаще у детей. Обычно проходит самостоятельно;
• парадентальная: у частично прорезавшегося зуба мудрости на фоне хронического перикоронита;
• ретенционная: образуется при медленном прорезывании постоянной единицы. У детей встречается в области любых зубов, у взрослых — в основном при прорезывании третьих моляров. Может вскрываться самостоятельно, но риск заболеть вновь остаётся; внешне это слегка болезненное образование синюшного цвета;
• периодонтальная боковая: невоспалительная киста развития, возникающая на боковой поверхности корней, в основном клыков и премоляров нижней челюсти, между верхушкой корня и коронкой. Причины данного образования полностью не установлены;
• травматическая: после повреждения зуба с гибелью пульпы.

Радикулярная киста часто протекает без каких-либо проявлений, пока не развилось нагноение. Тогда появляются лихорадка, отёчность десны и всего лица, недомогание, болит вся челюсть — больному требуется экстренная хирургическая помощь. Резидуальная проявляет себя так же. Кератокиста после хирургического удаления нередко появляется вновь, поэтому пациенту следует регулярно наблюдаться у стоматолога. Фолликулярные часто нагнаиваются и способствуют расшатыванию соседних единиц зубного ряда.

• на верхней челюсти: встречаются чаще, поскольку кость здесь более пористая и процесс распространяется легче. Отдельный риск — прорастание в гайморову пазуху;
• на нижней челюсти: растут медленнее из-за плотной кости, но опаснее близостью нижнечелюстного нерва и риском патологического перелома при большом размере;
• в области передних зубов: быстрее становятся заметны из-за выбухания тонкой вестибулярной стенки;
• в области зубов мудрости: часто фолликулярные, связанные с ретенцией. Если процесс гнойный, приходится проводить удаление зуба вместе с кистой;
• под зубной коронкой: образуются после некачественного лечения и протезирования из-за неплотного прилегания коронки к десне и формирования зубодесневого кармана, где скапливаются остатки пищи и развивается инфекция. Часто нагнаиваются и обязательно подлежат удалению;
• в десне: возникают за счёт закупорки слюнных протоков, нередко инфицируются и нагнаиваются с образованием свищей. Течение вначале бессимптомное, но в дальнейшем они способствуют расшатыванию зубного ряда;
• в гайморовой пазухе: результат прорастания корневой кисты верхней челюсти. Если она растёт в основном в пазухе, заметить её сложно — иногда это случайная находка при рентгенографии. Беспокоят постоянная заложенность носа и частые простудные заболевания.

Отдельно стоит сказать про переднюю группу: там пространство для роста ограничено, поэтому свищи образуются быстро, и кистозное содержимое выводится наружу в ротовую полость. Проблема становится заметной раньше, чем в боковых отделах, — и это, как ни странно, к лучшему.

Не каждая киста требует хирургического вмешательства: небольшие радикулярные очаги нередко закрываются после качественного лечения каналов.

• размер образования превышает 8–10 мм;
• каналы непроходимы, сильно искривлены или облитерированы;
• в канале находится штифт, культевая вкладка или отломок инструмента, извлечение которых нецелесообразно;
• на зубе стоит коронка или мостовидная конструкция, которую нерационально снимать;
• консервативное лечение проведено, но очаг не уменьшается по контрольным снимкам;
• киста продолжает расти;
• есть свищ, не закрывающийся после лечения каналов;
• киста растёт в сторону гайморовой пазухи или нижнечелюстного нерва;
• образование давит на соседние зубы и вызывает их смещение;
• диагностирована кератокиста или фолликулярная киста — они не поддаются консервативному лечению;
• произошло обострение с гнойным процессом.

Противопоказания: острые инфекционные заболевания, обострение хронической патологии, тяжёлые заболевания крови и нарушения свёртываемости, декомпенсированные состояния сердечно-сосудистой системы, онкологические заболевания в период терапии, первый и третий триместры беременности для плановых вмешательств.

• консервативное (эндодонтическое) лечение: не операция, но первый рассматриваемый путь. Каналы распломбировывают, обрабатывают, несколько раз меняют лекарственный материал на основе гидроксида кальция, затем герметично пломбируют. Очаг рассасывается сам за 6–24 месяца. Подходит для радикулярных кист при проходимых каналах;
• цистотомия: вскрытие кисты и удаление передней стенки оболочки. Полость сообщается с полостью рта и постепенно уменьшается. Применяется при очень крупных кистах, близости важных структур и у детей, чтобы не повредить зачатки постоянных зубов. Метод щадящий, но требует длительного наблюдения;
• цистэктомия: полное удаление оболочки кисты вместе с содержимым через доступ со стороны десны. Полость заполняют костнозамещающим материалом, рану ушивают наглухо. Наиболее радикальный и надёжный метод;
• резекция верхушки корня: цистэктомия в сочетании с удалением верхушки корня, через которую поступала инфекция. Самая частая зубосохраняющая операция при радикулярных кистах;
• гемисекция: удаление одного корня многокорневого зуба вместе с прилегающей частью коронки, когда киста связана только с ним;
• ампутация корня: удаление поражённого корня с сохранением всей коронковой части.

Удаление зуба вместе с кистой проводится, когда сохранить его невозможно:

• продольный перелом корня;
• разрушение корня ниже уровня десны;
• подвижность третьей степени;
• киста охватывает большую часть корня;
• зуб не может стать функциональной опорой;
• ретинированный зуб, вокруг которого сформировалась фолликулярная киста.

Важно: при удалении зуба оболочку кисты обязательно убирают полностью. Оставшийся фрагмент даёт резидуальную кисту, которая продолжит расти уже без зуба.

• опрос и осмотр: жалобы, история лечения этого зуба, перенесённые травмы;
• прицельный рентгеновский снимок: показывает размер, форму и границы очага, состояние каналов;
• компьютерная томография: обязательна при крупных образованиях. Даёт объёмную картину: истинные размеры, отношение к гайморовой пазухе, нижнечелюстному каналу и корням соседних зубов, состояние костных стенок;
• электроодонтодиагностика соседних зубов: важно понять, вовлечены ли они;
• анализы крови при планировании объёмной операции;
• выбор тактики: консервативный путь, зубосохраняющая операция или удаление — решение обсуждается с пациентом с объяснением прогноза каждого варианта.

• обезболивание: местная инфильтрационная или проводниковая анестезия, при большом объёме и высокой тревожности — седация;
• разрез десны и отслаивание слизисто-надкостничного лоскута в проекции кисты;
• создание доступа к полости через костную стенку — она нередко уже истончена самой кистой;
• удаление оболочки: капсулу вылущивают целиком специальными инструментами. Это ключевой момент: оставшийся фрагмент даст рецидив;
• резекция верхушки корня при необходимости, с ретроградным пломбированием среза;
• обработка полости антисептиками;
• заполнение костнозамещающим материалом и укрытие мембраной для направленной регенерации кости;
• укладывание лоскута на место и ушивание;
• контрольный снимок.

Длительность — от 30 минут до полутора часов в зависимости от размера образования и объёма работы. Швы снимают через 7–10 дней.

Отдельная ситуация, требующая иной тактики.

При обострении с гнойным процессом первоочередная задача — обеспечить отток и снять острое состояние: вскрывают зуб, при необходимости делают разрез по переходной складке, назначают антибактериальную терапию. Плановое удаление оболочки проводят позже, когда воспаление стихнет: оперировать в гнойном очаге означает высокий риск осложнений и плохое заживление.

Исключение — угроза распространения гнойного процесса на клетчаточные пространства лица. В этом случае вмешательство проводится по неотложным показаниям в необходимом объёме.

Обычная последовательность: снятие острого состояния — 3–7 дней противовоспалительной терапии — плановая операция.

Лазерные технологии применяются в качестве дополнения к основной операции, а не вместо неё.

• что действительно делает лазер: обеззараживает полость после удаления оболочки, коагулирует мелкие сосуды, уменьшая кровоточивость, стимулирует заживление мягких тканей;
• чего лазер не делает: не «испаряет» кисту без разреза. Оболочку в любом случае необходимо удалить механически — иначе она останется источником рецидива;
• преимущества как дополнения: меньше кровоточивость, меньше отёк, более комфортное заживление;
• применение в каналах: лазерная активация антисептических растворов повышает качество обеззараживания системы каналов при консервативном лечении.

Обещания «удалить кисту лазером за один визит без операции» стоит воспринимать критически: без удаления капсулы процесс возобновится.

• первые сутки: холод снаружи короткими сеансами, покой, голова выше туловища, не полоскать рот, исключить физические нагрузки;
• 2–3 сутки: пик отёка, возможен синяк и небольшая температура — нормальная реакция. Ротовые ванночки с антисептиком вместо полосканий;
• первые 3–5 дней: мягкая тёплая пища, жевание на противоположной стороне;
• 7–10 день: снятие швов и контрольный осмотр;
• 2–3 недели: заживление мягких тканей;
• 6–12 месяцев: восстановление костной ткани в полости. Контролируется снимками;
• исключаются на весь период заживления: алкоголь, курение, баня и сауна, авиаперелёты в первые дни, питьё через трубочку.

Назначения обычно включают антибактериальную терапию, обезболивающие и антисептические ванночки. Их важно принимать полным курсом, а не до исчезновения симптомов.

• через 24 часа можно чистить зубы мягкой щёткой, обходя область швов;
• ротовые ванночки с назначенным антисептиком 3–4 раза в день, без активного полоскания;
• не трогать швы языком и пальцами, не пытаться снять их самостоятельно;
• не есть твёрдое, вязкое, острое, а также очень горячее и очень холодное;
• обязательная гигиена остальных зубов: налёт вокруг раны замедляет заживление;
• ирригатор можно применять не ранее чем через 2–3 недели и на минимальном напоре;
• контрольные снимки через 6 и 12 месяцев — единственный способ убедиться, что кость восстанавливается, а рецидива нет;
• устранение причины: если киста возникла из-за некачественного лечения каналов, вопрос с ними нужно закрыть, иначе процесс повторится.

У детей кистозные образования встречаются реже, но имеют свои особенности.

• киста прорезывания: мягкое синюшное образование над прорезывающимся зубом. Обычно вскрывается самостоятельно и не требует вмешательства;
• фолликулярная киста: формируется вокруг коронки непрорезавшегося постоянного зуба. Требует хирургического лечения, при этом стараются сохранить сам зуб и вывести его в ряд ортодонтически;
• радикулярная киста молочного зуба: опасна тем, что находится рядом с зачатком постоянного и способна нарушить формирование его эмали или сместить его;
• предпочтение цистотомии: щадящий метод с удалением только передней стенки оболочки. У детей он позволяет не повредить зачатки постоянных зубов;
• обязательное наблюдение: контрольные снимки в динамике до полной смены прикуса;
• удаление молочного зуба проводится, если сохранить его невозможно, с обязательной установкой распорки для удержания места.

Главный вывод для родителей: молочный зуб с хроническим воспалением нельзя оставлять «до смены» — очаг работает рядом с зачатком постоянного зуба.

Отдельная ситуация, требующая совместной работы стоматолога и ЛОР-врача.

Корни верхних жевательных зубов отделены от гайморовой пазухи тонкой костной перегородкой, а иногда вдаются в неё. Растущая киста легко разрушает эту перегородку и проникает в пазуху.

• симптомы: односторонняя заложенность носа, тяжесть в области скулы, головная боль, гнойные выделения с неприятным запахом. Пациент нередко долго лечится у ЛОР-врача без результата;
• одонтогенный гайморит: синусит, причиной которого служит зуб. Без стоматологического лечения ЛОР-терапия результата не даёт;
• диагностика: только компьютерная томография. На плоском снимке связь кисты с пазухой оценить невозможно;
• тактика: сначала устраняют источник — лечат или удаляют причинный зуб и убирают оболочку кисты, затем при необходимости проводят лечение пазухи;
• риск при удалении: возможна перфорация дна пазухи, которую врач закрывает сразу же. После такой операции запрещено сморкаться минимум две недели.

• «кисту всегда удаляют вместе с зубом» — в большинстве случаев зуб сохраняют: очаг закрывается после перелечивания каналов либо выполняется резекция верхушки корня;
• «если не болит, лечить не нужно» — киста растёт бессимптомно годами, разрушая кость. Боль появляется только при обострении;
• «кисту можно вылечить полосканиями и антибиотиками» — они снимают обострение, но не устраняют ни оболочку, ни источник инфекции в канале;
• «лазером кисту удаляют без операции» — оболочку в любом случае убирают механически, лазер лишь дополняет вмешательство;
• «после удаления зуба киста уходит сама» — если оболочку не убрали полностью, остаётся резидуальная киста, которая продолжает расти;
• «маленькую кисту можно наблюдать годами» — наблюдать можно только после устранения источника инфекции; иначе очаг увеличивается;
• «кость на месте кисты не восстановится» — восстановится, при полном удалении оболочки и герметичном закрытии каналов процесс занимает от полугода до двух лет.

• диагностика: прицельный снимок, компьютерная томография, консультация;
• анестезия, при необходимости седация;
• метод: консервативное лечение каналов, цистотомия, цистэктомия с резекцией верхушки, гемисекция или удаление зуба — работы разного объёма;
• костнозамещающий материал и мембрана для восстановления кости;
• наложение и снятие швов;
• послеоперационное сопровождение и контрольные снимки;
• восстановление зуба после лечения: пломба, вкладка или коронка.

Оценить объём по одному прицельному снимку часто невозможно, поэтому при крупных образованиях сумму называют после томограммы.

Нет. В большинстве случаев зуб удаётся сохранить: либо очаг закрывается после перелечивания каналов, либо выполняется резекция верхушки корня с удалением оболочки.

Без устранения источника инфекции — нет. Но после герметичного пломбирования каналов очаг действительно рассасывается сам за 6–24 месяца.

Она находится в кости, а пульпа причинного зуба уже погибла. Боль появляется только при обострении, когда нарушается отток.

Она растёт. Небольшой очаг сегодня — это крупная киста через несколько лет, и разница в объёме лечения будет существенной.

Они снимают обострение, но не устраняют ни оболочку, ни источник инфекции в канале. Без лечения зуба процесс возобновится.

Нет. Лазер применяется как дополнение — для обеззараживания и уменьшения кровоточивости. Оболочку в любом случае удаляют механически.

Да, при полном удалении оболочки и устранении источника инфекции. Процесс занимает от полугода до двух лет и контролируется снимками.

Может, если оболочка удалена не полностью или не устранена причина — например, остались непролеченные каналы. Именно поэтому важны контрольные снимки.

Кисту не всегда нужно удалять вместе с зубом. Первым делом стоит выяснить, проходимы ли каналы: во многих случаях очаг закрывается консервативно, а если нет — существуют операции, сохраняющие зуб.

• Робустова Т. Г. Хирургическая стоматология. — М.: Медицина, 2003. — 504 с.
• Бажанов Н. Н. Стоматология: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 416 с.
• Ng Y. L., Mann V., Gulabivala K. A prospective study of the factors affecting outcomes of non-surgical root canal treatment // Int Endod J. — 2011. — Vol. 44, № 7. — P. 583–609.
• Kruse C., Spin-Neto R., Wenzel A., Kirkevang L. L. Cone beam computed tomography and periapical lesions: a systematic review // Int Endod J. — 2015. — Vol. 48, № 9. — P. 815–828.