Удаление коренного зуба в Махачкале

В стоматологии «Мечта» в Махачкале сначала оценивают возможность сохранить зуб: перелечивание каналов, резекция верхушки корня, гемисекция при поражении одного корня. Решение принимается по снимку, а не по внешнему виду разрушенной коронки.

Когда удаление необходимо, операцию планируют по снимку заранее: число и направление корней, их отношение к нижнечелюстному каналу и гайморовой пазухе известны до начала работы. Многокорневые зубы разделяют на фрагменты и извлекают по одному — так травма кости заметно меньше, чем при попытке вывихнуть зуб целиком.

Работают с сохранением стенок лунки и объёма кости, чтобы последующая имплантация прошла без дополнительной костной пластики. После операции делают контрольный снимок, выдают памятку по восстановлению и назначают контрольный осмотр.

Коренные зубы несут основную жевательную нагрузку, поэтому их удаление всегда планируют особенно тщательно — и всегда сначала ищут способ сохранить. Разбираем строение жевательных зубов, показания и противопоказания к операции, как проходит простое и сложное удаление, сколько длится восстановление, какие бывают осложнения и почему после удаления место нельзя оставлять пустым.

Коренные зубы называют также боковыми или жевательными: их основная функция — перетирание пищи.

• малые коренные (премоляры): их восемь, по два справа и слева сверху и снизу. Первый верхний премоляр лучше всех укреплён в тканях и имеет два корня, у второго корень один, но часто раздвоенный. Нижние премоляры обычно однокорневые, реже двухкорневые;
• большие коренные (моляры): от восьми до двенадцати, по два или три с каждой стороны сверху и снизу. Третий моляр — зуб мудрости — прорезается не у всех. У моляров встречаются значительные отклонения в строении корней: они бывают изогнутыми, сросшимися или заметно отклонёнными в сторону.

Верхние зубы удалять в целом легче: кость верхней челюсти тоньше и более пористая. Но и здесь есть нюансы — разветвлённые корни первого премоляра и ограниченный доступ к третьему моляру. На нижней челюсти главное препятствие — высокая плотность костной ткани, из-за которой зуб хуже поддаётся вывихиванию, а анестезия действует медленнее.

Чем удаление коренного зуба отличается от удаления резца или клыка:

• несколько корней, часто расходящихся в разные стороны, поэтому зуб нередко приходится разделять на фрагменты;
• высокая плотность кости в области моляров нижней челюсти;
• ограниченный доступ в дальних отделах, особенно к зубам мудрости;
• близость анатомических структур: нижнечелюстного канала снизу и гайморовой пазухи сверху;
• большая раневая поверхность и, соответственно, более длительное заживление;
• значительные последствия для прикуса: потеря жевательного зуба быстро отражается на всей зубочелюстной системе.

• обширное кариозное разрушение, при котором лечение технически невозможно;
• гнойное воспаление околозубных тканей, периостит, одонтогенный гайморит;
• острый гнойный процесс с угрозой распространения на мягкие ткани;
• продольный перелом корня или перелом коронки ниже уровня десны;
• травма челюсти с повреждением зуба в линии перелома.

• подвижность зуба третьей-четвёртой степени при пародонтите;
• хронический очаг воспаления у верхушки, не поддающийся лечению при непроходимых каналах;
• киста больших размеров, когда зубосохраняющая операция невозможна;
• ретинированный или дистопированный зуб, травмирующий соседние ткани;
• ортодонтические показания — необходимость освободить место в зубном ряду;
• зуб мешает протезированию или имплантации;
• сверхкомплектный зуб.

Прежде чем удалять, врач оценивает возможности зубосохраняющего лечения: перелечивания каналов, резекции верхушки корня, гемисекции (удаления одного поражённого корня с сохранением остальных), ампутации корня. При сохранных стенках и проходимых каналах жевательный зуб восстанавливают культевой вкладкой и коронкой.

Абсолютные: заболевания крови с пониженной свёртываемостью, онкологические процессы в области челюсти, недавно перенесённые инфаркт или инсульт.

Относительные, после устранения которых операция возможна: острые инфекционные заболевания, обострение хронической патологии, гипертонический криз, аритмия, стенокардия, почечная недостаточность, заболевания крови, лучевая болезнь, стоматит, онкозаболевания в период терапии. Для женщин — период менструации, первый и третий триместры беременности.

Отдельно оценивают пациентов, принимающих антикоагулянты и бисфосфонаты: тактика согласовывается с лечащим врачом заранее. При остром гнойном воспалении удаление проводят по неотложным показаниям — очаг опаснее вмешательства.

Любая операция начинается с диагностики. Обязателен рентгеновский снимок, а при сложной анатомии — компьютерная томография: они показывают число и направление корней, их искривления, состояние кости, размер очага воспаления и отношение зуба к нижнечелюстному каналу и гайморовой пазухе.

Затем подбирается анестезия. При простом удалении достаточно инфильтрационного обезболивания, при работе на нижней челюсти и при сложном удалении применяют проводниковую анестезию. Пациентам с выраженной тревожностью возможна седация или наркоз.

Применяется, когда корни прямые или слабо расходящиеся, коронка сохранна настолько, что за неё можно надёжно захватить зуб щипцами.

• лигаментомия: отслаивание круговой связки от шейки зуба гладилкой;
• наложение щипцов: для каждой группы зубов существуют свои щипцы с определённой формой щёчек и изгибом ручек. Щёчки продвигают под десну до плотного захвата;
• вывихивание: для многокорневых зубов применяют люксацию — раскачивание в вестибулярном и оральном направлениях с постепенным увеличением амплитуды. Ротация здесь не используется: несколько корней не дают зубу провернуться;
• извлечение (тракция): зуб выводят из лунки плавным движением по оси наименьшего сопротивления;
• ревизия лунки: осмотр, удаление грануляций кюретажной ложкой при наличии очага воспаления, антисептическая обработка;
• сближение краёв десны и наложение марлевого тампона.

Ранку обрабатывают антибактериальным раствором и прикладывают тампон для остановки кровотечения. Если ранка получилась большая, хирург накладывает на неё швы. Вся операция занимает не более 7–10 минут, а без учёта времени на анестезию — 5–15 минут вместе с подготовкой.

Проводится при искривлённых, сросшихся или сильно расходящихся корнях, разрушенной коронке, ретенции и дистопии, наличии кисты.

• анестезия, чаще проводниковая;
• разрез десны и отслаивание слизисто-надкостничного лоскута для доступа к корню;
• удаление части наружной костной стенки бором при необходимости, с обязательным охлаждением, чтобы не перегреть кость;
• разделение зуба на фрагменты по бифуркации или трифуркации — каждый корень извлекается отдельно, что заметно снижает травму кости;
• поочерёдное извлечение фрагментов элеватором или щипцами;
• ревизия лунки, кюретаж, удаление костных отломков, сглаживание острых краёв;
• промывание антисептиком, при необходимости заполнение лунки костнозамещающим материалом;
• укладывание лоскута на место и ушивание раны.

Ранка обязательно проверяется на наличие осколков удалённой единицы, после чего раневая поверхность обрабатывается антисептическим раствором, в неё закладывают препараты с противовоспалительными и кровоостанавливающими свойствами и накладывают швы из рассасывающегося материала. Часто врач назначает и курс антибактериальной терапии. Если материал швов нерассасывающийся, их снимают через неделю.

Продолжительность — от 20 минут до полутора-двух часов в зависимости от анатомии и объёма работы.

• первые 20–30 минут: удерживать марлевый тампон, затем аккуратно его убрать. Тампон нужен для остановки кровотечения и формирования кровяного сгустка;
• первые 2 часа: не есть и не курить;
• первые сутки: холод снаружи короткими сеансами, не полоскать рот, не трогать лунку языком, спать на высокой подушке, избегать физических нагрузок;
• 2–3 сутки: пик отёка, возможен синяк на щеке. Ротовые ванночки с антисептиком вместо полосканий;
• 3–5 дней: протёртая тёплая пища, жевание на противоположной стороне. Исключить твёрдое, вязкое, острое, а также контрастные по температуре блюда и напитки;
• через 24 часа можно чистить зубы мягкой щёткой, обходя область операции;
• 7–10 день: снятие швов, если они накладывались;
• около 2 недель: завершение поверхностного заживления, десна закрывается слизистой;
• до 6 месяцев: восстановление костной ткани в лунке.

Полностью исключаются на весь период заживления: алкоголь, курение, баня и сауна, горячая ванна, питьё через трубочку — возникающее разрежение вымывает сгусток.

В норме ранка после простой операции заживает за 2–3 недели, после сложной — за месяц и дольше. В пожилом возрасте и у пациентов с сахарным диабетом реабилитационный период удлиняется, и ранка заживает не так быстро. На протяжении всего восстановительного периода важно исключить тяжёлые физические нагрузки, включая спортивные, любые согревающие процедуры и свести к минимуму количество сигарет: никотин нарушает кровообращение и замедляет восстановление тканей. Сроки индивидуальны, поэтому лист назначений и рекомендации врача стоит соблюдать буквально — именно от этого зависит, будет ли заживление гладким.

Как заживает лунка: в первые два часа формируется тёмно-красный кровяной сгусток; за 2–3 суток он уплотняется и темнеет, начинается рост грануляционной ткани; к концу первой недели тромб светлеет, боль и отёк уходят; на 7–10 сутки лунка уменьшается, запускается формирование кости; примерно через две недели поверхностное заживление завершается.

• луночковое кровотечение: при повреждении сосуда, повышенном давлении, приёме антикоагулянтов;
• альвеолит («сухая лунка»): воспаление при отсутствии или вымывании кровяного сгустка. Боль появляется на 3–4 день, нарастает, отдаёт в ухо, глаз и шею, появляется неприятный запах и вкус, в лунке виден серо-жёлтый налёт вместо тёмного сгустка;
• гематома и отёк мягких тканей — при травматичном удалении;
• парестезия: временное онемение губы, подбородка или языка при близости корней к нижнечелюстному нерву. Чаще проходит за недели, реже за месяцы;
• перфорация дна гайморовой пазухи при удалении верхних моляров с тонкой костной перегородкой. Врач закрывает сообщение сразу же; признак, требующий возврата, — попадание воздуха или жидкости из носа в рот;
• проталкивание корня в гайморову пазуху или мягкие ткани;
• перелом коронки или корня в процессе — частая ситуация при разрушенном зубе, фрагмент извлекают в то же посещение;
• перелом стенки лунки или бугра верхней челюсти;
• повреждение соседнего зуба или пломбы при плотном контакте и сложном доступе;
• остеомиелит лунки — редкое, но тяжёлое осложнение при запущенном альвеолите;
• ограниченное открывание рта как реакция жевательных мышц на длительное вмешательство.

Умеренная боль в первые 2–3 дня — норма: ткани травмированы, идёт заживление. Боль должна постепенно ослабевать. Насторожить должно её нарастание с третьего-четвёртого дня.

Основные причины затяжной боли:

• альвеолит — самая частая. Лечится в кресле: лунку промывают антисептиком, удаляют распавшиеся ткани, при необходимости выполняют кюретаж и закладывают турунду с лекарством. Облегчение наступает уже после первой обработки, но визитов может потребоваться несколько;
• оставшийся фрагмент корня или костный отломок — определяется по контрольному снимку;
• острый край лунки, травмирующий слизистую;
• воспаление из-за невылеченного очага рядом;
• невропатия при травме нерва — сопровождается онемением;
• перфорация пазухи — сопровождается характерными носовыми симптомами.

Что можно сделать до приёма: принять назначенное обезболивающее, прикладывать холод снаружи в первые сутки, делать ротовые ванночки с антисептиком, соблюдать щадящий режим питания.

Отдельно стоит сказать о домашних методах, которые чаще вредят, чем помогают.

• спиртовые компрессы и полоскания: вызывают ожог слизистой и растворяют сгусток;
• прогревание солью, грелкой, отварами: тепло ускоряет распространение гнойного процесса;
• чеснок, лук, прополис на десну: раздражают заживающую рану и не обладают доказанным обезболивающим действием;
• интенсивное полоскание содой и травами: механически вымывает сгусток из лунки;
• прикладывание сала, мёда и других продуктов: создаёт питательную среду для бактерий.

Единственное, что действительно уместно из домашних мер, — холод снаружи в первые сутки и щадящие ротовые ванночки с назначенным антисептиком начиная со вторых суток.

Если боли связаны с инфекционным процессом, помогают рецепты с маслом чайного дерева: оно обладает широким спектром противомикробного действия, снимает воспаление и отёк тканей, стимулирует восстановительные процессы. Столовую ложку измельчённой коры дуба заливают стаканом горячей воды, доводят до кипения и варят на небольшом огне 10 минут, остужают, процеживают, доливают кипячёной водой до исходного объёма, капают 2 капли масла чайного дерева и тщательно размешивают. Ванночку держат во рту на стороне удаления по 2–3 минуты трижды в день; со второй недели после операции можно переходить к полосканиям.

• греть щёку в любом виде;
• активно полоскать рот — это вымывает сгусток;
• прикладывать таблетку к десне — вызывает химический ожог слизистой;
• ковырять лунку языком, пальцами, зубочисткой; сероватый фибриновый налёт на лунке — нормальная часть заживления, снимать его нельзя;
• принимать антибиотики самостоятельно — они не обезболивают и смазывают картину воспаления;
• превышать дозу анальгетика;
• употреблять алкоголь — несовместим с обезболивающими и провоцирует кровотечение;
• лежать при выраженной боли — горизонтальное положение усиливает приток крови, отёк и боль.

Нарастающая после третьего дня боль, гнилостный запах и вкус, пустая лунка с серым налётом, кровотечение дольше нескольких часов или повторное, температура выше 38 градусов, нарастающий отёк лица, затруднённое открывание рта или глотание, стойкое онемение губы, попадание жидкости из носа в рот.

Потеря жевательного зуба отражается на всей зубочелюстной системе быстрее, чем потеря переднего.

• соседние зубы наклоняются в сторону дефекта, между ними появляются щели, где застревает пища;
• зуб-антагонист выдвигается в пустое пространство, оголяя шейку;
• кость в лунке убывает без нагрузки, и через год-полтора имплантация потребует костной пластики;
• нагрузка перераспределяется на оставшиеся зубы, ускоряя их разрушение;
• снижается высота прикуса при потере нескольких жевательных зубов, что перегружает височно-нижнечелюстной сустав.

Варианты восстановления: имплантация, оптимальная по сохранению кости и не затрагивающая соседние зубы; мостовидный протез, более быстрый и доступный, но требующий обточки опор; съёмный протез при отсутствии нескольких зубов. Если имплантация планируется позже, лунку при удалении сразу заполняют костнозамещающим материалом — это избавит от полноценной костной пластики в будущем.

Объём работы при удалении жевательных зубов различается кратно, поэтому и стоимость складывается из нескольких составляющих.

• диагностика: прицельный снимок обязателен, при сложной анатомии и близости нерва — компьютерная томография;
• вид анестезии: инфильтрационная, проводниковая, седация или наркоз;
• категория сложности: простое удаление щипцами и сложное с разрезом десны, работой бором и разделением корней — вмешательства разного порядка;
• дополнительные манипуляции: кюретаж лунки при кисте или грануляциях, сглаживание костных краёв, гемостатические материалы, наложение швов;
• сохранение объёма лунки: заполнение костнозамещающим материалом при планируемой имплантации;
• послеоперационное сопровождение: снятие швов, контрольный снимок, обработка лунки при осложнениях.

Оценить сложность по внешнему виду коронки невозможно: зуб с ровными корнями и зуб со сросшимися изогнутыми корнями выглядят одинаково, а работа различается в разы. Поэтому корректную сумму называют после снимка.

• молочные моляры: удаляются при значительном разрушении, воспалении, а также когда препятствуют прорезыванию постоянного зуба. Особенность — близость зачатка постоянного зуба под корнями, поэтому работа ведётся максимально бережно инструментом с ослабленным хватом;
• последствия ранней потери: соседние зубы смещаются в дефект, и постоянному зубу не хватает места. Для профилактики устанавливают распорку, удерживающую пространство до прорезывания;
• постоянные моляры у подростков: первые постоянные моляры прорезываются около шести лет и часто поражаются кариесом раньше остальных, поскольку родители нередко принимают их за молочные. Их стараются сохранить любой ценой — это ключевые зубы для формирования прикуса;
• удаление по ортодонтическим показаниям: иногда план лечения прикуса включает удаление отдельных премоляров для освобождения места. Решение принимается по расчётам, а не «на глаз»;
• анестезия: аппликационная с последующей инъекцией, при неконтактности ребёнка — лечение во сне.

• «жевательный зуб не видно, можно не восстанавливать» — именно жевательные зубы несут основную нагрузку, и их потеря быстрее всего меняет прикус и высоту нижней трети лица;
• «удалить проще и дешевле, чем лечить» — в моменте да, но с учётом последующей имплантации или моста сумма оказывается выше, а собственный зуб уже не вернуть;
• «если зуб разрушен, его точно удалят» — при сохранных стенках и проходимых каналах его восстанавливают культевой вкладкой и коронкой;
• «удаление верхних зубов опасно из-за пазухи» — при планировании по снимку риск контролируем, а возникшее сообщение закрывают в то же посещение;
• «после удаления обязательно будет онемение» — парестезия возможна только при близости корней к нижнечелюстному каналу, и это положение оценивают заранее;
• «лунку надо тщательно полоскать, чтобы не было инфекции» — наоборот, полоскание вымывает сгусток и провоцирует альвеолит.

Операция проходит под анестезией и безболезненна. Ощущается давление и звук инструментов. Дискомфорт появляется позже, когда анестезия заканчивается, и снимается обычным обезболивающим.

Поверхностное заживление занимает около двух недель, после сложного удаления — дольше. Костная ткань полностью восстанавливается в течение полугода.

У него несколько корней, часто расходящихся в разные стороны. Извлечь такой зуб целиком означает сильно травмировать кость, а разделение на фрагменты позволяет удалить его бережно.

Да. Пустое место запускает смещение соседних зубов, выдвижение антагониста и убыль кости. Чем дольше откладывать, тем сложнее и дороже восстановление.

Можно, если стенки лунки сохранны и нет острого гнойного воспаления. Решение принимается по томограмме.

Прикусить чистый марлевый тампон на 20–30 минут и приложить холод снаружи. Если кровотечение не останавливается — обратиться к врачу.

Зависит от вида анестезии, сложности каждого удаления и состояния здоровья. Иногда за визит удаляют несколько зубов с одной стороны, иногда работу делят на этапы.

При планировании по снимку — нет. Врач заранее видит толщину костной перегородки, а при возникновении сообщения закрывает его в то же посещение.

Удаление коренного зуба — операция, которую решает не сложность, а планирование. И это всегда последняя мера: сначала врач ищет способ сохранить зуб, и только потом обсуждает экстракцию.

• Робустова Т. Г. Хирургическая стоматология. — М.: Медицина, 2003. — 504 с.
• Бажанов Н. Н. Стоматология: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 416 с.
• Daly B., Sharif M. O., Newton T. et al. Local interventions for the management of alveolar osteitis (dry socket) // Cochrane Database Syst Rev. — 2012. — Iss. 12.
• Tan W. L., Wong T. L., Wong M. C., Lang N. P. A systematic review of post-extractional alveolar hard and soft tissue dimensional changes in humans // Clin Oral Implants Res. — 2012. — Vol. 23, Suppl. 5. — P. 1–21.