Удаление корня зуба в Махачкале

В стоматологии «Мечта» в Махачкале сначала оценивают, можно ли корень сохранить: если стенки целы, каналы проходимы, а кость вокруг в порядке, зуб восстанавливают культевой вкладкой и коронкой вместо удаления. Решение принимается по снимку, а не по внешнему виду разрушенной коронки.

Когда удаление необходимо, операцию планируют заранее: число и направление корней, их отношение к нижнечелюстному каналу и гайморовой пазухе видны до начала работы. Это делает вмешательство коротким и предсказуемым даже при глубоко расположенных корнях.

Работают атравматично, с сохранением стенок лунки и объёма кости — чтобы последующая имплантация прошла без дополнительной костной пластики. После операции обязателен контрольный снимок, подтверждающий, что в лунке не осталось фрагментов, и назначается контрольный осмотр.

Оставшийся в десне корень — не безобидный остаток разрушенного зуба, а постоянный источник инфекции, который мешает протезированию и разрушает кость вокруг. Разбираем, когда корень можно сохранить, а когда его нужно удалять, как проходит операция разными методами, сколько длится восстановление, какие бывают осложнения и что делать, если долго болит.

Вопрос об удалении корня встаёт, когда коронковая часть зуба разрушена кариозными или некариозными процессами либо утрачена после травмы.

Стоматологи стараются сохранить остатки: корень может пригодиться для дальнейшего протезирования как опора под культевую вкладку и коронку. Поэтому пациента тщательно обследуют и при необходимости пролечивают. Если корни в удовлетворительном состоянии и на них можно установить коронку — они остаются.

Но часто приходится иметь дело с корнями, не подлежащими лечению. Их лучше удалить: иначе они становятся постоянным очагом инфекции, вызывая инфекционно-воспалительные заболевания внутренних органов, хроническую интоксикацию и сенсибилизацию организма.

Чем удаление корня отличается от удаления обычного зуба:

• нет коронки, за которую можно захватить зуб щипцами — приходится использовать специальный инструмент или создавать точку опоры;
• корень часто скрыт под десной или разрушен ниже её уровня, что требует отслаивания лоскута;
• стенки корня хрупкие после длительного разрушения и легко ломаются в процессе;
• вокруг корня нередко есть очаг воспаления, который нужно вычистить одновременно;
• операция чаще относится к сложным и требует планирования по снимку.

• разрушение корня ниже уровня десны: восстановить такой зуб невозможно, опору под коронку сделать не на чем;
• продольный перелом корня: состояние неизлечимое, зуб подлежит удалению;
• значительная подвижность из-за разрушения удерживающего аппарата;
• хронический очаг воспаления у верхушки, который не удаётся вылечить консервативно или хирургически;
• киста или гранулёма больших размеров при непроходимых каналах;
• непроходимые, сильно искривлённые или заблокированные каналы, когда пролечить зуб невозможно;
• корень мешает протезированию или имплантации;
• ортодонтические показания: необходимость освободить место в зубном ряду;
• перикоронит и постоянная травма слизистой острыми краями корня;
• обострение воспаления с угрозой осложнений: периостит, остеомиелит.

• стенки корня целы и возвышаются над десной хотя бы на 1–2 мм;
• корень не подвижен, кость вокруг него в удовлетворительном состоянии;
• каналы проходимы и поддаются пломбированию;
• очаг воспаления у верхушки поддаётся лечению;
• длина корня достаточна для устойчивости будущей конструкции.

В таких случаях зуб восстанавливают культевой вкладкой с коронкой, а при небольшом дефиците высоты предварительно проводят ортодонтическое вытяжение корня или хирургическое удлинение коронковой части.

Абсолютные: заболевания крови с пониженной свёртываемостью, онкологические процессы в области челюсти, недавно перенесённые инфаркт или инсульт.

Относительные, после устранения которых операция возможна: острые инфекционные заболевания, обострение хронической патологии, гипертонический криз и другие сердечно-сосудистые состояния, почечная недостаточность, лучевая болезнь, стоматит, период менструации, первый и третий триместры беременности. Отдельно оценивают пациентов на антикоагулянтах и бисфосфонатах — тактика согласовывается с лечащим врачом.

При остром гнойном воспалении удаление проводится по неотложным показаниям независимо от большинства относительных противопоказаний: очаг опаснее вмешательства.

• осмотр и сбор анамнеза: перенесённые заболевания, аллергии, принимаемые препараты;
• рентгеновский снимок: обязателен. Показывает число, форму и направление корней, их длину, наличие искривлений, состояние кости вокруг, размер очага воспаления, отношение к нижнечелюстному каналу и гайморовой пазухе;
• компьютерная томография при сложной анатомии, ретенции и подозрении на перфорацию;
• санация полости рта: по возможности снимают острое воспаление, проводят профессиональную гигиену — это снижает риск инфицирования лунки;
• выбор анестезии: местная инфильтрационная или проводниковая, при выраженной тревожности — седация;
• рекомендации пациенту: поесть за 1,5–2 часа до визита, не употреблять алкоголь, сообщить о приёме разжижающих кровь препаратов.

Анатомия двух челюстей различается, и это определяет технику.

Верхняя челюсть: кость более пористая, корни чаще прямые, анестезия действует быстрее и сильнее, удаление в целом проще. Основной риск — близость гайморовой пазухи у корней жевательных зубов: при тонкой костной перегородке возможна перфорация, которую врач закрывает сразу же. Голова пациента при работе запрокинута назад.

Нижняя челюсть: кость значительно плотнее, корни чаще искривлены, анестезия требует проводниковой техники. Ключевой ориентир — положение нижнечелюстного канала, которое оценивают по снимку. Голова пациента наклонена вперёд, при работе с передними зубами возможно прямое положение.

Основной метод при сохранившихся, достаточно прочных стенках корня, возвышающихся над десной.

• отслаивание круговой связки от шейки корня — лигаментомия;
• наложение специальных корневых щипцов с узкими сходящимися щёчками, которые продвигают под десну до плотного захвата;
• вывихивание корня раскачиванием (люксацией) или поворотом вокруг оси (ротацией) — для однокорневых применяют ротацию, для многокорневых люксацию;
• извлечение корня из лунки;
• осмотр лунки, кюретаж при наличии грануляций, антисептическая обработка;
• сближение краёв десны, при необходимости — наложение швов;
• наложение марлевого тампона.

Применяется, когда захватить корень щипцами невозможно: он разрушен вровень с десной или ниже, либо расположен в труднодоступном месте.

• прямой элеватор: вводится между корнем и стенкой лунки, работает как рычаг, выталкивая корень наружу. Используется для однокорневых зубов и разделённых фрагментов;
• угловой элеватор: имеет изогнутую рабочую часть, применяется для удаления корней нижних моляров и оставшихся после разделения фрагментов;
• штыковидный элеватор: для верхних зубов мудрости и глубоко расположенных корней.

Метод требует опоры на стенку лунки или на соседний фрагмент, но никогда — на соседний зуб.

Самый сложный вариант, применяемый при глубоко расположенных, искривлённых или сросшихся с костью корнях.

• обезболивание и разрез десны с отслаиванием слизисто-надкостничного лоскута;
• при необходимости — удаление части наружной костной стенки бором;
• разделение многокорневого зуба на отдельные фрагменты по бифуркации;
• поочерёдное извлечение фрагментов элеватором или щипцами;
• сглаживание острых костных краёв, промывание, кюретаж лунки;
• укладывание лоскута на место и ушивание раны.

Продолжительность — от 20 минут до полутора часов в зависимости от сложности.

Зубосохраняющая операция, альтернатива удалению. Через доступ со стороны десны удаляют только верхушку корня вместе с очагом воспаления, полость заполняют костнозамещающим материалом, рану ушивают. Сам корень и коронка остаются на месте.

Показания: киста или гранулёма при непроходимых каналах, наличие штифта или коронки, которые нецелесообразно снимать, неэффективность консервативного лечения. Условие — достаточная длина оставшейся части корня и его устойчивость.

Корни восьмёрок часто искривлены, сросшиеся, направлены в разные стороны, а доступ к ним ограничен.

• операция почти всегда относится к сложным и требует планирования по компьютерной томограмме;
• на нижней челюсти критично отношение корней к нижнечелюстному каналу;
• на верхней — к гайморовой пазухе и бугру верхней челюсти;
• корни, как правило, разделяют бором и извлекают по одному;
• после операции почти всегда накладывают швы, иногда в лунку укладывают турунду с лекарством;
• восстановление занимает больше времени, чем после удаления других корней.

• первые 20–30 минут: удерживать марлевый тампон для формирования кровяного сгустка, затем аккуратно его убрать;
• первые 2 часа: не есть и не курить;
• первые сутки: прикладывать холод снаружи короткими сеансами, не полоскать рот, не трогать лунку языком, спать на высокой подушке;
• 2–3 сутки: пик отёка, возможен синяк. Ротовые ванночки с антисептиком — раствор набирают в рот и держат, не полоща;
• 3–5 дней: мягкая тёплая пища, жевать на противоположной стороне, исключить твёрдое, вязкое, острое, горячее и холодное, отказаться от алкоголя, бани, сауны и физических нагрузок;
• через 24 часа можно чистить зубы мягкой щёткой, не задевая область операции;
• 7–10 день: снятие швов, если они накладывались;
• до 2 недель: завершение поверхностного заживления;
• до 6 месяцев: восстановление костной ткани в лунке.

Категорически нельзя пить через трубочку: возникающее разрежение вымывает сгусток из лунки.

• луночковое кровотечение: при повреждении сосуда, повышенном давлении или приёме антикоагулянтов;
• альвеолит («сухая лунка»): воспаление при отсутствии или вымывании сгустка. Боль появляется на 3–4 день, нарастает, отдаёт в ухо и висок, появляется неприятный запах и вкус;
• гематома и отёк мягких тканей;
• парестезия: временное онемение губы, подбородка или языка при близости корня к нерву;
• перфорация дна гайморовой пазухи при удалении верхних жевательных корней;
• проталкивание фрагмента корня в пазуху или мягкие ткани;
• перелом стенки лунки или бугра верхней челюсти;
• повреждение соседнего зуба при использовании его как опоры — врачебная ошибка, которой не должно быть;
• оставшийся фрагмент корня: обнаруживается на контрольном снимке и требует повторного вмешательства;
• остеомиелит лунки: редкое тяжёлое осложнение при запущенном альвеолите;
• ограниченное открывание рта как реакция жевательных мышц.

Умеренная боль первые 2–3 дня — норма: она связана с травмой тканей и постепенно стихает. Насторожить должна боль, которая не уменьшается, а нарастает с третьего-четвёртого дня.

• альвеолит: самая частая причина затяжной боли. Лечится в кресле — лунку промывают, удаляют распавшиеся ткани, закладывают турунду с лекарством. Облегчение наступает уже после первой обработки;
• оставшийся фрагмент корня или костный отломок: определяется по снимку;
• острый край лунки, травмирующий слизистую;
• воспаление из-за невылеченного очага рядом;
• невропатия при травме нерва: сопровождается онемением.

Что можно сделать до приёма: принять назначенное обезболивающее, прикладывать холод снаружи в первые сутки, делать ротовые ванночки с антисептиком, соблюдать щадящий режим питания.

• греть щёку грелкой, компрессом или горячим полосканием — тепло ускоряет распространение гнойного процесса;
• активно полоскать рот — это вымывает сгусток и провоцирует альвеолит;
• прикладывать таблетку к десне — вызывает химический ожог слизистой;
• ковырять лунку языком, пальцами, зубочисткой, пытаться удалить «налёт» — сероватый фибриновый налёт на лунке это норма заживления;
• принимать антибиотики самостоятельно — они не обезболивают и смазывают картину воспаления;
• превышать дозу анальгетика — эффект не растёт, риск побочных действий растёт;
• употреблять алкоголь — несовместим с обезболивающими и провоцирует кровотечение;
• применять народные средства вроде спиртовых компрессов и прогреваний.

• боль нарастает после третьего дня и не снимается анальгетиками;
• появился гнилостный запах и вкус во рту, лунка выглядит пустой с серым налётом;
• кровотечение длится несколько часов или открылось повторно;
• температура тела поднялась выше 38 градусов или держится дольше трёх суток;
• отёк лица нарастает вместо того чтобы спадать;
• затруднено открывание рта или глотание;
• онемение губы и подбородка не проходит спустя несколько недель;
• из носа при полоскании выходит жидкость — признак перфорации пазухи.

Удаление — середина лечения, а не финал. Пустая лунка запускает предсказуемую цепочку: соседние зубы наклоняются в дефект, антагонист выдвигается, кость постепенно убывает.

• имплантация: оптимальный вариант, не затрагивающий соседние зубы и сохраняющий объём кости. Возможна одномоментно с удалением при отсутствии острого воспаления;
• мостовидный протез: быстрее и дешевле, но требует обточки соседних зубов;
• съёмный протез: решение при отсутствии нескольких зубов или как временный вариант;
• сохранение объёма лунки: если имплантация планируется позже, лунку сразу заполняют костнозамещающим материалом — это избавит от костной пластики в будущем.

Обсудить план восстановления имеет смысл до операции: от этого зависит, насколько бережно нужно работать со стенками лунки.

Цена «за удаление» в прайсе — только часть суммы, поскольку объём работы при удалении корня различается кратно.

• диагностика: прицельный снимок, при сложной анатомии — компьютерная томография;
• анестезия: местная, при выраженной тревожности — седация или наркоз;
• сложность операции: извлечение сохранного корня щипцами и выпиливание глубоко расположенного корня с разрезом десны и работой бором — вмешательства разного порядка;
• дополнительные манипуляции: кюретаж лунки при наличии кисты или грануляций, гемостатическая губка, наложение швов;
• сохранение объёма лунки: заполнение костнозамещающим материалом, если планируется имплантация;
• послеоперационные визиты: снятие швов, обработка лунки при осложнениях, контрольный снимок.

По внешнему виду разрушенной коронки оценить сложность невозможно, поэтому корректную сумму называют после осмотра и снимка.

У детей ситуация принципиально иная, и подход другой.

• корни молочных зубов рассасываются физиологически перед сменой, поэтому к моменту выпадения от них почти ничего не остаётся;
• обломившийся корень при разрушенной коронке — типичная ситуация, требующая аккуратного извлечения, чтобы не повредить зачаток постоянного зуба, расположенный непосредственно под ним;
• инструмент с ослабленным хватом и извлечение одним движением — стандарт детской практики;
• анестезия: чаще аппликационная с последующей инъекцией, при неконтактности ребёнка — наркоз;
• после удаления жевательного молочного зуба нередко требуется распорка, удерживающая место для постоянного;
• нельзя оставлять разрушенный корень «до смены»: он поддерживает воспаление рядом с зачатком постоянного зуба.

• «корень без коронки не опасен, он же не болит» — отсутствие боли означает, что пульпа погибла, а хронический очаг в кости продолжает существовать;
• «корень сам выйдет со временем» — у взрослых корни не рассасываются, в отличие от молочных зубов;
• «если корень глубоко, его невозможно достать» — достают, для этого и существуют элеваторы и выпиливание бором;
• «удаление корня всегда тяжелее обычного удаления» — при сохранных стенках операция занимает те же 10–15 минут;
• «после удаления корня можно ничего не ставить» — кость в лунке убывает, соседние зубы смещаются, и через год-полтора решение станет сложнее и дороже;
• «обломок корня рассосётся сам» — нет, он станет источником воспаления и подлежит извлечению.

Нет. Разрушенный корень остаётся очагом инфекции, поддерживает хроническое воспаление в кости и мешает протезированию. Отсутствие боли не означает отсутствия процесса.

Операция проходит под анестезией и безболезненна. Ощущается давление и звук инструментов, но не боль. Дискомфорт появляется позже, когда анестезия заканчивается.

Простое удаление щипцами — до 10–15 минут. Сложное, с разрезом и разделением корней, — от 20 минут до полутора часов.

Можно, если стенки лунки сохранны и нет острого гнойного воспаления. Это экономит несколько месяцев.

Обратиться к врачу. Фрагмент виден на контрольном снимке и удаляется в короткое повторное вмешательство. Самостоятельно доставать его нельзя.

Такие операции чаще требуют разреза десны и работы с костью, а значит, травма тканей больше. Отёк держится до 3–5 дней и это нормально.

Не всегда. Швы нужны при разрезе десны, значительном дефекте лунки и удалении корней зубов мудрости. Они ускоряют заживление и снижают риск альвеолита.

Да, если позволяют состояние здоровья, вид анестезии и объём работы. Врач определяет это индивидуально, иногда разделяя вмешательство на этапы.

Оставшийся в десне корень мешает и протезированию, и здоровью кости вокруг. Убрать его аккуратно, без травмы соседних зубов и с сохранением объёма лунки — задача, которая решается за один визит при правильном планировании.

• Робустова Т. Г. Хирургическая стоматология. — М.: Медицина, 2003. — 504 с.
• Бажанов Н. Н. Стоматология: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 416 с.
• Daly B., Sharif M. O., Newton T. et al. Local interventions for the management of alveolar osteitis (dry socket) // Cochrane Database Syst Rev. — 2012. — Iss. 12.
• Tarakji B., Saleh L. A., Umair A. et al. Systemic review of dry socket: aetiology, treatment, and prevention // J Clin Diagn Res. — 2015. — Vol. 9, № 4. — P. 10–13.