Удаление ретинированного зуба в Махачкале

Работа в стоматологии «Мечта» в Махачкале начинается с компьютерной томографии — без неё такую операцию не планируют. Положение зуба в трёх плоскостях, направление корней, толщина кости над ним и отношение к нижнечелюстному каналу или гайморовой пазухе известны до разреза.

Прежде чем говорить об удалении, врач оценивает возможность сохранить зуб. Для верхних клыков это стандартный вопрос: при подходящем положении и наличии места обсуждается ортодонтическое вытяжение вместо удаления.

Когда операция необходима, зуб разделяют на фрагменты и извлекают по одному — травма кости при этом заметно меньше. Рядом с нижнечелюстным каналом применяют щадящие методики работы с костью. После вмешательства обязателен контрольный снимок, выдаётся памятка и назначается осмотр со снятием швов.

Ретинированный зуб не прорезался и лежит в кости — иногда бессимптомно годами, иногда разрушая соседний зуб. Такая операция целиком строится на томограмме: врач видит его положение и отношение к нерву заранее, а значит, работает коротко и предсказуемо. Разбираем причины ретенции, её виды, показания к удалению, ход операции и восстановление.

Ретенция — состояние, при котором полностью сформированный зуб не прорезался в положенный срок и остаётся в толще челюстной кости или под слизистой оболочкой.

• полная ретенция: зуб целиком скрыт в кости, над ним нет ни коронки, ни отверстия в слизистой;
• частичная (полуретенция): часть коронки прорезалась, остальная остаётся под десной или костью. Именно над такими зубами формируется капюшон слизистой, под которым скапливается микрофлора.

От ретенции отличают дистопию — неправильное положение прорезавшегося зуба: наклон, поворот, смещение в сторону щеки или языка. Часто эти состояния сочетаются, и тогда говорят о ретинированном дистопированном зубе.

Чаще всего ретинированными оказываются:

• зубы мудрости — до 70% всех случаев, поскольку прорезываются последними и им не хватает места;
• верхние клыки — вторая по частоте группа. Они прорезываются позже соседних зубов, и место для них нередко уже занято;
• вторые премоляры нижней челюсти;
• сверхкомплектные зубы, которые изначально не имеют места в ряду;
• центральные резцы верхней челюсти — реже, обычно после травмы молочного зуба.

Распространённость ретенции среди взрослого населения составляет в среднем около 15%, и в последние годы число таких пациентов растёт — вероятно, за счёт лучшей выявляемости. Чаще всего встречается ретенция клыков верхней челюсти и нижних премоляров, то есть малых коренных единиц. Ретенция моляров — больших коренных — патология более редкая, но именно она даёт больше всего осложнений, в том числе после операции. Проблемы обычно возникают с нижними восьмёрками. Ретенция передних верхних и нижних резцов, а также нижних клыков встречается заметно реже.

Ретинированные резцы, клыки, премоляры и моляры создают целый ряд проблем: нарушение жевания, глотания и речи, неправильный рост соседних коронок, косметические дефекты. Лечение выбирают в зависимости от глубины залегания и положения единицы в зубном ряду. Это может быть удаление с последующим протезированием или ортодонтическим лечением, а может — иссечение костного и тканевого капюшона, который препятствует прорезыванию. Своевременно проведённая операция решает большинство таких проблем и позволяет избежать инфекционно-воспалительных процессов в полости рта.

• дефицит места в зубном ряду: основная причина. Челюсти современного человека короче, чем требуется для полного комплекта зубов;
• раннее удаление молочных зубов: соседние смещаются в дефект, и постоянному зубу негде прорезаться;
• позднее выпадение молочного зуба или его задержка в ряду;
• сверхкомплектные зубы, физически блокирующие путь прорезывания;
• неправильное положение зачатка в кости изначально;
• плотная костная ткань над зачатком;
• утолщённая слизистая оболочка в области прорезывания;
• травма челюсти в детском возрасте с повреждением зачатка или изменением его положения;
• новообразования и кисты, механически препятствующие прорезыванию;
• наследственная предрасположенность: особенности строения челюстей передаются генетически;
• повышенная плотность десны, не позволяющая коронке прорезаться: десна в этом месте плотнее обычного и работает как заслонка;
• неправильный прикус, приводящий к скученности единиц в зубном ряду;
• неправильное положение соседей, препятствующих прорезыванию;
• доброкачественные опухоли в области челюсти — чаще всего фибромы;
• общие факторы: рахит, эндокринные нарушения, авитаминоз, перенесённые в раннем детстве тяжёлые заболевания, влияющие на формирование зубочелюстной системы.

В результате коронка либо не прорезывается вовсе, либо её рост идёт в неправильном направлении — это сочетание ретенции и дистопии. Отсюда боль, нарушение работы всего зубного ряда и инфекционно-воспалительные процессы в полости рта.

Долгое время — никак. Полностью ретинированный зуб может годами не давать о себе знать: его зачаток видно только на рентгене, и обнаруживается он случайно, на снимке, сделанном по другому поводу. Но если рост идёт неправильно и травмируются корни соседей, появляются боль и дискомфорт: пострадать могут и соседние корни, и мягкие ткани, а следом присоединяются воспалительный процесс и инфекция. Ощущения при этом обычно тупые, разлитые, и пациент нередко не может показать, какой именно зуб беспокоит.

Признаки, которые всё же появляются:

• отсутствие зуба в ряду при сохранившемся молочном или при промежутке на его месте;
• выбухание десны или костной стенки в проекции ретинированного зуба;
• боль в области челюсти, тупая и непостоянная;
• воспаление капюшона при частичной ретенции: боль, отёк, болезненное глотание, ограниченное открывание рта;
• смещение соседних зубов и изменение прикуса;
• разрушение корня соседнего зуба — обнаруживается только на снимке;
• невралгические боли: давление на ветви тройничного нерва даёт боль, отдающую в висок, ухо, глазницу;
• онемение губы или подбородка при давлении на нижнечелюстной нерв;
• травмирование слизистой щеки или языка при дистопии;
• неприятный запах из-под капюшона;
• общие признаки при воспалении: увеличение лимфоузлов, повышение температуры.

По степени прорезывания: полная и частичная ретенция.

• вертикальное: зуб расположен правильно по оси, но не прорезался;
• медиальный наклон: коронка наклонена вперёд, к соседнему зубу. Самое частое положение зубов мудрости и самое опасное для семёрки;
• дистальный наклон: коронка отклонена назад;
• горизонтальное: зуб лежит поперёк, коронка направлена в сторону соседнего зуба;
• щёчно-язычное смещение: зуб развёрнут в сторону щеки или языка;
• инверсия: зуб перевёрнут коронкой вниз — редкий вариант.

По глубине залегания: в мягких тканях, частично в кости, полностью в кости.

По отношению к анатомическим структурам: близко к нижнечелюстному каналу, к гайморовой пазухе, к корням соседних зубов. Именно эта характеристика определяет сложность операции.

Нет. Решение принимается по данным томограммы и клинической ситуации.

• давление на соседний зуб с разрушением его корня — частая и обидная причина потери здоровой семёрки;
• рецидивирующий перикоронит: повторяющееся воспаление капюшона;
• киста или гранулёма вокруг ретинированного зуба, чаще фолликулярная;
• разрушение самого зуба кариесом при частичной ретенции;
• невралгические боли из-за давления на ветви тройничного нерва;
• травмирование слизистой при дистопии;
• ортодонтические показания: необходимость освободить место в ряду;
• подготовка к протезированию или имплантации, когда зуб мешает конструкции;
• сверхкомплектный ретинированный зуб, блокирующий прорезывание комплектного;
• нарушение прикуса, вызванное смещением соседних зубов;
• воспалительные осложнения: периостит, абсцесс.

Абсолютные: заболевания крови с пониженной свёртываемостью, онкологические процессы в области челюсти, недавно перенесённые инфаркт или инсульт.

Относительные, после устранения которых операция возможна: острые инфекционные заболевания, обострение хронической патологии, гипертонический криз, аритмия, стенокардия, почечная недостаточность, лучевая болезнь, стоматит, онкозаболевания в период терапии, период менструации, первый и третий триместры беременности. Отдельно оценивают пациентов на антикоагулянтах и бисфосфонатах.

• выраженный отёк десны, щеки или подчелюстной области;
• боль при глотании и ограниченное открывание рта;
• температура выше 38 градусов;
• гнойное отделяемое из-под капюшона;
• нарастающая боль, не снимаемая анальгетиками;
• онемение губы или подбородка;
• увеличение и болезненность лимфоузлов;
• общее ухудшение состояния.

Да, и в ряде случаев это предпочтительный путь.

• ортодонтическое вытяжение: к коронке ретинированного зуба хирургически подводят доступ и фиксируют кнопку с тягой, после чего брекет-система постепенно выводит зуб в ряд. Метод применяется прежде всего для верхних клыков — они важны для функции и эстетики, и терять их нежелательно;
• условия для сохранения: зуб функционально ценен, имеет нормально сформированный корень, расположен не слишком глубоко и без выраженного наклона, есть или может быть создано место в ряду, пациент готов к длительному ортодонтическому лечению;
• иссечение капюшона при частичной ретенции правильно расположенного зуба, который способен прорезаться сам;
• наблюдение: бессимптомный, глубоко залегающий зуб без признаков давления на соседние структуры и без кистозных изменений иногда оставляют под контролем с ежегодными снимками.

Иногда клык или моляр развивается нормально, но не может пробить прикрывающую его сверху костную пластинку или десневой капюшон. Это вызывает боль и сдавливание околозубных тканей, а при частично прорезавшейся коронке под капюшон попадает инфекция и развиваются воспалительные, иногда гнойные процессы. Если направление роста правильное и соседним единицам зуб не мешает, препятствие в виде капюшона просто удаляют — дальше коронка прорезывается сама и занимает своё место.

Есть и физиотерапевтические методы поддержки: при вытягивании правильно расположенного резца или клыка применяют разные способы, в том числе низкочастотный ультразвук, улучшающий процесс прорезывания. Он особенно актуален при ретенции передних единиц.

Практическое правило: клык почти всегда стараются сохранить и вывести в ряд, зуб мудрости — почти всегда удаляют, если он расположен неправильно.

• разрушение корня соседнего зуба: резорбция под давлением, часто необратимая. Обнаруживается только на снимке, и нередко слишком поздно;
• фолликулярная киста: формируется вокруг коронки непрорезавшегося зуба, растёт бессимптомно и разрушает кость;
• перикоронит и его последствия: периостит, абсцесс, флегмона;
• остеомиелит челюсти;
• смещение соседних зубов и формирование аномалии прикуса;
• невралгия ветвей тройничного нерва;
• одонтогенный гайморит при расположении зуба у гайморовой пазухи;
• патологический перелом челюсти: крупная киста вокруг ретинированного зуба истончает кость;
• нарушение ортодонтического лечения: ретинированный зуб может блокировать перемещение соседних.

• осмотр и оценка состояния слизистой, соседних зубов и прикуса;
• ортопантомограмма: обзорный снимок, показывающий наличие ретинированного зуба и его примерное положение;
• компьютерная томография — обязательна. Плоского снимка недостаточно: только объёмное изображение показывает точное положение зуба в трёх плоскостях, форму и направление корней, толщину кости над ним, отношение к нижнечелюстному каналу, гайморовой пазухе и корням соседних зубов;
• сбор анамнеза: перенесённые заболевания, аллергии, принимаемые препараты, особенно антикоагулянты;
• анализы крови при планировании объёмного вмешательства;
• планирование доступа: где делать разрез, сколько кости снимать, как разделять зуб — всё определяется до начала операции.

• обезболивание: проводниковая анестезия, при большом объёме и высокой тревожности — седация или наркоз;
• разрез слизистой и отслаивание слизисто-надкостничного лоскута для доступа к зубу;
• удаление костной ткани над зубом бором с обязательным охлаждением или пьезохирургическим инструментом, который разрезает кость, не повреждая нервы и сосуды;
• разделение зуба на фрагменты: коронку отделяют от корней, корни делят между собой. Каждый фрагмент извлекается отдельно — так травма кости значительно меньше, чем при попытке извлечь зуб целиком;
• поочерёдное извлечение фрагментов элеватором или щипцами;
• ревизия костной полости: удаление грануляций, оболочки фолликулярной кисты при её наличии, костных отломков;
• сглаживание острых краёв и промывание антисептиком;
• заполнение полости костнозамещающим материалом при значительном дефекте, особенно если планируется имплантация;
• укладывание лоскута на место и ушивание;
• контрольный снимок.

Вместо скальпеля для рассечения десны может использоваться лазер или ультразвук. Если коронка прикрыта костной пластинкой, её убирают бормашиной. В финале рану промывают антисептическим раствором, накладывают швы, при необходимости проводят пластику мягких тканей, а к ранке прикладывают тампон.

Продолжительность — от 30 минут до полутора-двух часов в зависимости от глубины залегания и положения зуба.

Накануне вечером рекомендуется принять успокаивающее средство, утром тщательно почистить зубы щёткой, нитью и другими приспособлениями, а от спиртного и курения отказаться. Если предстоит простое или экстренное вмешательство, его проводят в день обращения; в остальных случаях назначают плановую операцию с подготовкой.

При соблюдении протокола осложнений после удаления коренных зубов практически не бывает. Редкие случаи связаны с особенностями строения околозубных тканей, нарушениями иммунитета или несоблюдением рекомендаций по уходу. Так, кровотечение из ранки встречается редко: нормой считается небольшая кровоточивость в течение 3–4 часов, но если крови выделяется всё больше, нужно обратиться к врачу — устраняется это несложно.

• выраженный отёк и гематома: после такой операции они закономерно больше, чем после обычного удаления;
• луночковое кровотечение;
• альвеолит: воспаление при отсутствии или вымывании кровяного сгустка. Боль появляется на 3–4 день, нарастает, появляется гнилостный запах;
• парестезия: временное онемение губы, подбородка или языка при близости зуба к нижнечелюстному нерву. Чаще проходит за недели, реже за месяцы;
• перфорация дна гайморовой пазухи при работе на верхней челюсти;
• проталкивание фрагмента в пазуху или мягкие ткани;
• повреждение корня соседнего зуба при сложном доступе;
• перелом стенки лунки или бугра верхней челюсти;
• тризм: ограниченное открывание рта как реакция жевательных мышц, проходит за несколько дней;
• инфицирование раны при несоблюдении рекомендаций.

• первые 20–30 минут: удерживать марлевый тампон, затем аккуратно убрать;
• первые 2 часа: не есть и не курить;
• первые сутки: холод снаружи короткими сеансами, не полоскать рот, не трогать область операции языком, спать на высокой подушке, исключить физические нагрузки;
• 2–3 сутки: пик отёка, возможен синяк и небольшая температура — нормальная реакция после объёмного вмешательства. Ротовые ванночки с антисептиком вместо полосканий;
• 3–5 дней: протёртая тёплая пища, жевание на противоположной стороне, исключить твёрдое, вязкое, острое и контрастное по температуре;
• через 24 часа можно чистить зубы мягкой щёткой, обходя область швов;
• 7–10 день: снятие швов и контрольный осмотр;
• 2–3 недели: заживление мягких тканей;
• до 6 месяцев: восстановление костной ткани;
• исключаются на весь период: алкоголь, курение, баня и сауна, авиаперелёты в первые дни, питьё через трубочку — разрежение вымывает сгусток;
• назначенные препараты принимать полным курсом, а не до исчезновения симптомов.

Срочно к врачу: нарастающая после третьего дня боль, гнилостный запах и вкус, кровотечение дольше нескольких часов или повторное, температура выше 38 градусов, нарастающий отёк лица, затруднённое глотание, стойкое онемение губы, расхождение швов, попадание жидкости из носа в рот.

Плановое удаление ретинированного зуба разумнее проводить в молодом возрасте, до 25–30 лет.

• корни к этому времени сформированы не полностью, зуб извлекается легче;
• костная ткань эластичнее, травма меньше;
• заживление идёт быстрее, осложнений меньше;
• ниже риск повреждения нижнечелюстного нерва: корни короче и дальше от канала;
• не успевают развиться разрушение соседнего зуба, киста и хронический перикоронит.

Откладывать до появления боли невыгодно: операция в условиях воспаления сложнее, анестезия работает хуже, а объём вмешательства больше.

• своевременная диагностика: ортопантомограмма в 7–9 лет показывает положение зачатков и позволяет заметить проблему до того, как она станет неразрешимой;
• ретинированный клык — главная находка этого возраста. При раннем выявлении его нередко удаётся вывести в ряд ортодонтически, при позднем — приходится удалять;
• сверхкомплектные зубы: удаляются, чтобы освободить путь комплектному;
• ранняя потеря молочных зубов — предотвратимая причина ретенции. Распорка, удерживающая место, решает вопрос;
• тактика сохранения у детей приоритетна: удалять постоянный зуб в растущем организме нежелательно;
• наблюдение: при подозрении на задержку прорезывания назначаются контрольные снимки в динамике.

• диагностика: ортопантомограмма и обязательная компьютерная томография;
• вид анестезии: проводниковая, седация или наркоз;
• сложность операции: глубина залегания, положение зуба, объём снимаемой кости, число фрагментов;
• дополнительные манипуляции: удаление оболочки кисты, кюретаж, сглаживание краёв, гемостатические материалы, наложение швов;
• костнозамещающий материал при значительном дефекте или при планируемой имплантации;
• послеоперационное сопровождение: снятие швов, контрольный снимок, обработка при осложнениях.

Оценить сложность без томограммы невозможно: два внешне одинаковых случая могут различаться по объёму работы в разы.

• «если зуб не прорезался и не болит, его можно не трогать» — иногда действительно можно, но только после томограммы: бессимптомный зуб способен годами разрушать корень соседнего;
• «ретинированный зуб обязательно удаляют» — клыки чаще выводят в ряд ортодонтически, а не удаляют;
• «это очень опасная операция» — при планировании по томограмме она предсказуема; риск связан не со сложностью, а с работой вслепую;
• «после удаления обязательно будет онемение» — парестезия возникает только при близости к нерву, и это положение известно заранее;
• «достаточно обычного снимка» — плоский снимок не показывает положение зуба в трёх плоскостях и его отношение к каналу;
• «лучше подождать, пока сам прорежется» — полностью ретинированный зуб с неправильным положением сам не прорежется;
• «можно удалить в любом возрасте одинаково легко» — с годами корни формируются полностью, кость уплотняется, и операция становится сложнее.

Нет. Решение принимается по томограмме: клыки часто выводят в ряд ортодонтически, бессимптомные глубоко залегающие зубы иногда оставляют под наблюдением.

Операция проходит под анестезией и безболезненна. Ощущается давление и звук инструментов. Дискомфорт появляется позже и снимается обезболивающим.

От 30 минут до полутора-двух часов в зависимости от глубины залегания и положения зуба.

Плоский снимок не показывает положение зуба в трёх плоскостях и расстояние до нижнечелюстного нерва. Без этих данных операция становится непредсказуемой.

Пик на 2–3 сутки, полностью проходит за 5–7 дней. После такой операции он выраженнее, чем после обычного удаления.

Сообщить врачу. Парестезия при близости зуба к нижнечелюстному нерву чаще проходит за недели, реже за месяцы.

Да, ортодонтическим вытяжением. Чаще всего так поступают с верхними клыками при подходящем положении и наличии места в ряду.

Зависит от положения. Зуб, давящий на корень соседнего или окружённый кистой, опасен. Глубоко залегающий и не контактирующий с соседними структурами иногда наблюдают.

Ретинированный зуб — это всегда вопрос томограммы, а не догадок. Она отвечает и на главный вопрос: удалять его или выводить в зубной ряд.

• Робустова Т. Г. Хирургическая стоматология. — М.: Медицина, 2003. — 504 с.
• Бажанов Н. Н. Стоматология: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 416 с.
• Bui C. H., Seldin E. B., Dodson T. B. Types, frequencies, and risk factors for complications after third molar extraction // J Oral Maxillofac Surg. — 2003. — Vol. 61, № 12. — P. 1379–1389.
• Becker A., Chaushu S. Etiology of maxillary canine impaction: a review // Am J Orthod Dentofacial Orthop. — 2015. — Vol. 148, № 4. — P. 557–567.