Удаление зуба в Махачкале

Удаление в стоматологии «Мечта» в Махачкале рассматривают как последнюю меру: сначала врач оценивает, можно ли сохранить зуб через лечение каналов, резекцию верхушки корня или гемисекцию. Решение принимается по снимку, а не по внешнему виду коронки.

Если удаление всё же необходимо, операцию планируют заранее: положение корней и их отношение к нижнечелюстному нерву и гайморовой пазухе видно на снимке до начала работы. Это делает вмешательство коротким и предсказуемым даже в сложных случаях.

Удаление проводят атравматично, с сохранением стенок лунки и объёма кости — чтобы последующая имплантация прошла без дополнительной костной пластики. Пациенту сразу выдают памятку по восстановлению и назначают контрольный осмотр.

Утрата даже одного зуба ведёт к смещению остальных, а следом — к проблемам с пережёвыванием пищи, дикцией и внешним видом. Современные методики позволяют сохранять зубы даже в запущенных случаях, и удаление остаётся крайней мерой. Но есть ситуации, в которых без него не обойтись. Разбираем показания и противопоказания к операции, виды и способы её проведения, особенности удаления разных зубов, как проходит заживление лунки, какие бывают осложнения и как их предотвратить.

Удаление, или экстракция, — это хирургическая стоматологическая операция, в ходе которой зуб извлекается из альвеолы челюсти полностью или частично.

• полное удаление: извлечение коронки вместе с корнями после отделения мягких тканей и разрыва связок. Показано при расшатывании, значительном разрушении, переломах челюсти, а также по ортодонтическим и ортопедическим показаниям;
• резекция верхушки корня: иссечение верхушки поражённого корня при гранулёме или кисте. Доступ выполняется микрохирургически через мягкие ткани и кость в проекции очага. Зуб при этом сохраняется;
• гемисекция: ампутация одного из корней многокорневого зуба вместе с прилегающей частью коронки. Применяется при воспалительном процессе в одном корне, когда зубосохраняющее лечение целиком невозможно.

Два последних варианта относятся к зубосохраняющим операциям — именно с них врач начинает, прежде чем говорить об удалении.

Как правило, врачи стараются сохранить зуб любым способом: даже кариес восьмёрок в большинстве случаев лечат. Поэтому удаление применяется только тогда, когда сохранить зубную единицу невозможно или нецелесообразно. Операция может проводиться неотложно, в день обращения, либо планово.

• обширные кариозные разрушения, когда лечение технически невозможно или бессмысленно;
• гнойные воспалительные процессы околозубных тканей, периостит, одонтогенный гайморит;
• патологические процессы с острой болью, чреватые серьёзными осложнениями;
• травмы зубов и челюсти — переломы коронки ниже уровня десны, продольный перелом корня.

• зубы шатаются из-за ослабления связочного аппарата при пародонтите;
• имеются сверхкомплектные, ретинированные (непрорезавшиеся) или дистопированные (сильно смещённые) зубы;
• назначено ортодонтическое лечение и требуется освободить место в ряду;
• зуб мешает протезированию или имплантации;
• молочный зуб препятствует прорезыванию постоянного;
• разрушен корень, который невозможно использовать как опору.

Противопоказания делятся на абсолютные — полный запрет — и относительные, когда операция возможна при определённых условиях.

Абсолютные: заболевания крови с пониженной свёртываемостью, например гемофилия; онкологические процессы в области челюсти; недавно перенесённые инфаркт или инсульт.

Относительные — любые острые состояния, после купирования которых экстракция допустима:

• почечная недостаточность;
• сердечно-сосудистые патологии: гипертония, аритмия, стенокардия;
• инфекционные воспаления любой локализации;
• стоматит;
• заболевания крови — агранулоцитоз, лейкоз;
• лучевая болезнь;
• нарушения кровообращения;
• онкозаболевания в период прохождения терапии.

Для женщин есть дополнительные ограничения: плановое удаление не рекомендуется в период менструации из-за снижения свёртываемости крови, а также в первом и третьем триместрах беременности. При острой боли и гнойном воспалении операцию проводят на любом сроке — очаг инфекции опаснее вмешательства.

Отдельно оценивают пациентов, принимающих антикоагулянты и бисфосфонаты: и те и другие требуют согласования тактики с лечащим врачом заранее.

И экстренное, и плановое удаление выполняется после диагностики. Для определения формы и расположения корней, выявления кист и новообразований назначается рентгенограмма, а при сложных случаях — компьютерная томография. Это позволяет провести операцию предсказуемо и снизить риск осложнений.

Экстракция бывает простой либо сложной, и от этого зависит вид анестезии. При простом удалении достаточно местного обезболивания аппликационным или инфильтрационным методом. При сложном применяют проводниковую или внутрикостную анестезию, возможен общий наркоз.

Общий наркоз противопоказан при обострении заболеваний дыхательной системы, острой почечной недостаточности, декомпенсированном сахарном диабете и патологиях сердечно-сосудистой системы, гемофилии и простудных заболеваниях, а также на полный желудок. Показаниями к нему служат неконтролируемый страх боли, аллергия на препараты местного действия и выраженный рвотный рефлекс.

Так называют экстракцию, не требующую сложного инструментария и дополнительных манипуляций. Этим методом удаляют зубы с одним прямым корнем и крепкой коронкой, а также подвижные зубы при ослаблении связочного аппарата.

Стоматологи выделяют четыре степени подвижности:

• первая: зуб при наложении щипцов можно раскачивать вперёд и назад;
• вторая: к этому добавляется движение в стороны;
• третья: коронка с корнем дополнительно свободно двигаются вверх-вниз;
• четвёртая: зуб не только раскачивается, но и проворачивается вокруг собственной оси.

Показанием к экстракции служат третья и четвёртая степени: в такой ситуации пережёвывание пищи затруднено, а подвижные корни травмируют мягкие ткани и поддерживают воспаление.

Алгоритм простого удаления после обезболивания:

• отслаивание десны от шейки зуба — лигаментомия;
• наложение и фиксация щипцов;
• вывихивание зуба методом люксации (раскачивания) или ротации (поворота вокруг оси);
• извлечение зуба из альвеолы;
• осмотр и антисептическая обработка лунки;
• наложение марлевого тампона.

Без учёта времени на обезболивание процедура занимает не более пяти минут.

Проводится, когда корни искривлены или их несколько, коронка разрушена и требуется удаление корня, зуб полностью либо частично скрыт под слизистой. Этим же методом удаляют зубы мудрости, атипично расположенные единицы и зубы с кистами.

Алгоритм тот же, но добавляются дополнительные манипуляции: разрез десны, работа с костной тканью, распиливание зуба на фрагменты, ушивание раны. Например, удаление зуба с искривлёнными корнями выполняется так:

• анестезия;
• распиливание коронки с корнями на несколько частей;
• поочерёдное извлечение фрагментов;
• осмотр и антисептическая обработка лунки;
• наложение швов.

Продолжительность зависит от объёма вмешательства и составляет от нескольких минут до двух-трёх часов.

Молочные зубы удаляют в любом возрасте, если сохранить их невозможно. Манипуляция обычно выполняется под местной аппликационной анестезией либо с инъекцией. Если ребёнок в силу возраста неконтактен, применяется наркоз.

Показания к простому удалению молочного зуба: обширное кариозное поражение, воспалительные процессы — периодонтит, пульпит, — ситуация, когда молочный зуб препятствует прорезыванию постоянного или не выпадает после него, а также выраженная дистопия.

Особенности связаны с хрупкостью эмали и слабо выраженной шейкой: используется специальный инструмент с ослабленным хватом, а извлечение выполняется одним движением. Важно не повредить зачаток постоянного зуба, расположенный под корнями молочного.

Резцы и клыки с одним корнем удаляются простым способом, многокорневые моляры и премоляры — сложным. Особенности верхней челюсти:

• зубы извлекаются легче, так как структура костной ткани более пористая;
• корни чаще прямые, что упрощает манипуляцию;
• анестезия действует быстрее и сильнее;
• заживление за счёт меньшей травматичности проходит быстрее.

Во время операции голова пациента должна быть запрокинута назад — так врачу открыт полный обзор и доступ. Отдельный риск верхних жевательных зубов — близость гайморовой пазухи: при тонкой костной перегородке возможно сообщение лунки с пазухой, которое врач закрывает сразу же.

Для однокорневых зубов нижней челюсти применяется простое удаление, для жевательных — сложное. Анатомические трудности:

• часто встречаются искривлённые корни;
• повышенная плотность костной ткани затрудняет операцию;
• анестезия действует медленнее и требует проводниковой техники.

Голова пациента должна быть наклонена вперёд, при удалении передних зубов допустимо прямое положение. Ключевой ориентир при работе на нижней челюсти — положение нижнечелюстного нерва, которое оценивают по снимку заранее.

Третьи моляры прорезываются в возрасте примерно от 15 до 25 лет. Они считаются рудиментарным образованием, поэтому часто растут со смещением, быстро разрушаются, травмируют слизистую, имеют нефизиологичную форму коронки и искривлённые корни. Зуб может остаться ретинированным, а при неполном прорезывании над ним образуется складка слизистой — капюшон, который регулярно воспаляется.

Экстракция восьмёрки почти всегда относится к сложному варианту операции:

• затруднён доступ из-за расположения в дальнем отделе;
• нередко требуется разрез десны при ретенции или разрушенной коронке;
• часто необходимо продольное распиливание зуба для поэтапного извлечения.

После удаления зуба мудрости обычно накладывают швы, иногда в лунку укладывают турунду с лекарством, которую меняют на контрольных визитах.

Одновременная экстракция значительного количества зубов проводится по показаниям — перед протезированием, при пародонтозе. Очерёдность простых и сложных удалений хирург определяет индивидуально. На число зубов, которые можно удалить за один визит, влияют:

• вид анестезии: под наркозом допустим больший объём вмешательства, у местных препаратов есть ограничения по времени действия и дозировке;
• комфорт пациента: возможно поэтапное удаление — сначала с одной стороны, потом с другой после заживления, что облегчает приём пищи, — либо одномоментное;
• сложность операции: когда требуется распилить много зубов и разрезать значительную площадь десны, экстракцию выполняют в несколько приёмов;
• общее состояние здоровья: обширная раневая поверхность чревата кровотечением и инфекционным воспалением, поэтому при пониженной свёртываемости и сердечно-сосудистых заболеваниях объём ограничивают.

Сразу после операции лунка обрабатывается антисептиком, в неё закладывается марлевый тампон — он останавливает кровотечение и помогает сформироваться защитному кровяному сгустку. Тампон удаляют через 20–30 минут.

• есть можно не ранее чем через два часа, жевать осторожно, чтобы частички пищи не повредили сгусток. Напитки нейтральной температуры допустимы раньше, сразу после извлечения тампона;
• 3–5 дней — протёртая тёплая пища: избегать грубых продуктов, слишком горячих и холодных блюд, жевать на неоперированной стороне;
• обезболивание: после прекращения действия анестезии возможна боль, снимается ибупрофеном или другим назначенным препаратом;
• антибиотики назначаются для профилактики инфекции при пародонтите и после удаления большого количества зубов — только врачом;
• холод в первые часы снаружи через ткань уменьшает отёк;
• не полоскать рот первые несколько дней: активное полоскание вымывает сгусток. Допустимы ротовые ванночки с антисептиком — раствор просто набирают в рот и держат;
• чистить зубы можно через 24 часа мягкой щёткой, не задевая прооперированный участок.

Категорически запрещается в первые два часа есть и курить. В течение последующих 3–5 дней нельзя:

• принимать пищу и напитки контрастных температур;
• употреблять алкоголь;
• есть вязкие и твёрдые продукты;
• трогать лунку языком, пальцами и зубочисткой;
• допускать повышенные физические нагрузки, посещать баню и сауну;
• пить через трубочку — вопреки расхожему мнению, это как раз вредно: в полости рта создаётся разрежение, которое разрушает сгусток.

• первые 2 часа: лунка заполнена кровью, которая сворачивается, формируя тромб — защиту раны от инфекции. Лунка в это время тёмно-красная;
• 2–3 суток: сгусток уменьшается, темнеет и уплотняется, начинается формирование грануляционной ткани для восстановления слизистой;
• 3–7 дней: тромб светлеет, становится белесым, молодая соединительная ткань заполняет лунку почти целиком. К этому времени полностью исчезают боль и отёчность;
• 7–10 сутки: тромб рассасывается, лунка со светлой грануляционной тканью уменьшается, запускается формирование костной ткани;
• около 15 дней: поверхностное заживление завершается, десна покрывается слизистой розового цвета;
• до полугода: костная ткань полностью заполняет дефект.

Таким образом, поверхностная рана обычно заживает за две недели. После сложного удаления срок больше, поскольку ткани травмируются сильнее. На сроки также влияют состояние полости рта, наличие инфекций, индивидуальные особенности организма и то, насколько точно соблюдались рекомендации.

Сразу после экстракции пациент ничего не чувствует — работает анестетик. По мере окончания его действия появляется умеренная боль, которая в норме полностью исчезает не позднее третьих суток.

Отёк десны возможен, особенно если мягкие ткани были значительно травмированы; в течение трёх дней он проходит. Кровь останавливается в течение получаса, сгусток полностью закрывает лунку, поэтому кровотечения при нормальном заживлении быть не должно, хотя при задевании сгустка возможны небольшие кровянистые выделения.

Поводом для срочного обращения к врачу служат:

• интенсивная, усиливающаяся боль: если десна болит дольше трёх дней и анальгетики не помогают, вероятен воспалительный процесс;
• непроходящий отёк десны или отёк лица с прооперированной стороны;
• кровотечение, которое длится несколько часов или открывается повторно, — признак повреждения сосуда;
• повышение температуры тела — признак инфекционного воспаления;
• глубокая пустая лунка с жёлто-серым налётом и неприятным запахом — альвеолит.

Альвеолит развивается, когда кровяной сгусток не сформировался или был вымыт. Без него кость и нервные окончания остаются открытыми для воздуха, пищи и микроорганизмов — отсюда резкая боль и замедленное заживление.

Как распознать. Боль появляется не сразу, а на 3–4 день, нарастает, отдаёт в ухо, глаз или шею и плохо снимается анальгетиками. Изо рта появляется неприятный запах, во рту — гнилостный привкус. В лунке видна обнажённая кость или серо-жёлтый налёт вместо тёмного сгустка.

• курение, особенно в день операции, — главный фактор;
• активное полоскание и питьё через трубочку в первые сутки;
• алкоголь в период заживления;
• травматичное удаление с большим объёмом костной работы;
• очаг инфекции рядом — невылеченный периодонтит, воспалённый капюшон;
• плохая гигиена полости рта.

Что делают на приёме. Лунку промывают антисептиком, удаляют распавшиеся ткани и остатки пищи, при необходимости проводят кюретаж и закладывают турунду с лекарством. Боль обычно стихает уже после первой обработки, но визитов может потребоваться несколько. Затягивать нельзя: инфекция уходит вглубь, а в тяжёлых случаях процесс переходит на кость.

Помимо альвеолита, встречаются и другие последствия, о которых стоит знать заранее.

• луночковое кровотечение: возникает при повреждении сосуда, повышенном давлении или приёме разжижающих кровь препаратов. Первая помощь — прикусить чистый марлевый тампон на 20–30 минут и приложить холод снаружи; если кровь не останавливается, нужен врач;
• гематома и отёк: при травматичном удалении возможно кровоизлияние в мягкие ткани со синяком на щеке. Проходит за неделю-полторы, ускоряется холодом в первые сутки и теплом начиная с третьих;
• парестезия: временное онемение губы, подбородка или языка при близости корня к нижнечелюстному нерву. Чаще всего проходит самостоятельно за недели, реже — за месяцы;
• перфорация дна гайморовой пазухи: осложнение при удалении верхних жевательных зубов с тонкой костной перегородкой. Врач закрывает сообщение сразу же; признак, при котором нужно вернуться, — попадание воздуха или жидкости из носа в рот;
• перелом коронки или корня в процессе удаления: не ошибка, а частая ситуация при разрушенном зубе. Оставшийся фрагмент извлекают в то же посещение;
• повреждение соседнего зуба или пломбы: возможно при плотном контакте и сложном доступе, устраняется реставрацией;
• остеомиелит лунки: редкое, но тяжёлое осложнение при запущенном альвеолите; требует немедленного лечения;
• ограниченное открывание рта: реакция жевательных мышц на длительное вмешательство, проходит за несколько дней.

Большинство из этого предупреждается планированием по снимку и точным соблюдением рекомендаций в первые трое суток.

Стоимость складывается из нескольких составляющих, и цена «за удаление» в прайсе — только часть суммы:

• консультация и снимок: прицельный снимок или компьютерная томография при сложном случае;
• сложность операции: простое удаление однокорневого зуба и сложное удаление ретинированной восьмёрки с разрезом, распиливанием и ушиванием — работы разного объёма;
• вид анестезии: местная, седация или общий наркоз;
• дополнительные манипуляции: наложение швов, кюретаж лунки, гемостатическая губка;
• сохранение объёма лунки: заполнение костнозамещающим материалом, если планируется имплантация;
• послеоперационные визиты: снятие швов, обработка лунки при необходимости.

Корректную сумму называют после осмотра и снимка: по внешнему виду коронки невозможно оценить, простым будет удаление или сложным.

• не откладывать удаление при остром воспалении: чем больше гноя, тем травматичнее операция и тем хуже работает анестезия;
• сообщить врачу обо всех препаратах и заболеваниях до операции, особенно о разжижающих кровь средствах;
• удерживать тампон ровно столько, сколько сказал врач, и не менять его самостоятельно;
• не курить минимум сутки, а лучше трое;
• не полоскать, а делать ванночки;
• не греть щёку ни при каких обстоятельствах;
• прийти на контрольный осмотр, даже если ничего не беспокоит — особенно после сложного удаления со швами.

Удаление — не финал лечения, а его середина. После потери зуба соседние начинают наклоняться в дефект, зуб-антагонист на противоположной челюсти выдвигается, а кость в лунке постепенно убывает. Через год-полтора восстановить этот участок становится сложнее и дороже.

• имплантация: оптимальный вариант — не затрагивает соседние зубы и сохраняет объём кости. Возможна одномоментно с удалением при отсутствии острого воспаления;
• мостовидный протез: быстрее и дешевле, но требует обточки соседних зубов;
• съёмный протез: решение при отсутствии нескольких зубов или как временный вариант;
• сохранение объёма лунки: если имплантация планируется позже, врач может заполнить лунку костнозамещающим материалом сразу при удалении — это избавит от костной пластики в будущем.

Обсудить план восстановления имеет смысл до операции, а не после: от этого зависит, насколько бережно нужно работать со стенками лунки.

Сама операция проходит под анестезией и безболезненна. Ощущается давление и звук, но не боль. Дискомфорт появляется позже, когда анестезия заканчивается, и снимается обычным обезболивающим.

Поверхностное заживление занимает около двух недель, после сложного удаления — дольше. Костная ткань полностью восстанавливается в течение полугода.

Через два часа, мягкой и тёплой пищей, жуя на противоположной стороне. Пить нейтральные по температуре напитки можно сразу после извлечения тампона.

Активное полоскание вымывает кровяной сгусток из лунки, а без него развивается альвеолит. Вместо полоскания делают ванночки: раствор набирают в рот, держат и аккуратно выпускают.

Плановое удаление лучше провести во втором триместре. При остром гнойном воспалении операцию делают на любом сроке — очаг инфекции опаснее вмешательства.

Прикусить чистый марлевый тампон на 20–30 минут и приложить холод снаружи. Если кровотечение не останавливается — обратиться к врачу, не дожидаясь утра.

Зависит от вида анестезии, сложности каждого удаления и состояния здоровья. Иногда за визит удаляют несколько зубов с одной стороны, иногда работу делят на этапы.

Не сразу, но откладывать надолго не стоит: соседние зубы смещаются, а кость убывает. План восстановления лучше обсудить до операции.

Удаление — всегда последняя мера, и хороший врач сначала ищет способ сохранить зуб. Но если сохранять уже нечего, тянуть вредно: разрушенный корень поддерживает инфекцию и мешает будущему протезированию.

• Бажанов Н. Н. Стоматология: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 416 с.
• Робустова Т. Г. Хирургическая стоматология. — М.: Медицина, 2003. — 504 с.
• Daly B., Sharif M. O., Newton T. et al. Local interventions for the management of alveolar osteitis (dry socket) // Cochrane Database Syst Rev. — 2012. — Iss. 12.
• Tarakji B., Saleh L. A., Umair A. et al. Systemic review of dry socket: aetiology, treatment, and prevention // J Clin Diagn Res. — 2015. — Vol. 9, № 4. — P. 10–13.