Удаление зуба мудрости в Махачкале

Операцию в стоматологии «Мечта» в Махачкале планируют по снимку, а при ретенции, дистопии и близости нижнечелюстного канала — по компьютерной томограмме. Положение зуба, число и направление корней, отношение к нерву и гайморовой пазухе известны до начала работы, поэтому вмешательство получается коротким и предсказуемым.

Зуб разделяют на фрагменты и извлекают по одному — травма кости при этом заметно меньше. Рядом с нижнечелюстным каналом применяют щадящие методики работы с костью.

Восьмёрку не удаляют автоматически: если зуб правильно стоит в ряду, участвует в жевании и доступен для гигиены, врач предложит его сохранить. После операции обязателен контрольный снимок, выдаётся памятка и назначается осмотр со снятием швов.

Удаление зуба мудрости — рядовая операция, если её планируют по снимку и делают с нормальной анестезией. Страх здесь чаще связан с рассказами, а не с реальностью. Разбираем, почему зубы мудрости прорезываются тяжелее остальных, когда их удаляют, а когда сохраняют, как проходит операция на верхней и нижней челюсти, как ухаживать за лункой и какие бывают осложнения.

Зубы мудрости — третьи моляры, восьмые по счёту в каждой половине челюсти. Прорезываются они позже всех остальных, обычно в возрасте от 17 до 25 лет, а иногда и значительно позднее. У части людей они не прорезываются вовсе или отсутствуют изначально — это вариант нормы.

Проблемы с ними связаны с эволюцией: челюсти современного человека короче, чем у предков, а число зубов осталось прежним. Восьмёркам попросту не хватает места.

Отсюда особенности:

• дефицит места в зубном ряду: зуб прорезывается частично, наклонно или упирается в соседний;
• ретенция: зуб не прорезался и остался в кости или под слизистой;
• дистопия: зуб прорезался, но занял неправильное положение — наклонён вперёд, назад, в сторону щеки или языка;
• капюшон слизистой: над не полностью прорезавшимся зубом остаётся складка десны, под которой скапливаются остатки пищи и микрофлора;
• сложная анатомия корней: они бывают искривлёнными, сросшимися, разнонаправленными, их число варьирует от одного до пяти;
• отсутствие антагониста: если противоположный зуб отсутствует, зуб мудрости постепенно выдвигается из лунки;
• труднодоступность для гигиены: щётка достаёт до дальнего отдела плохо, поэтому кариес развивается быстро;
• позднее прорезывание: к этому возрасту костная ткань плотнее и менее эластична, поэтому процесс идёт болезненнее.

• дистопия и ретенция: зуб расположен неправильно, травмирует слизистую щеки или упирается в соседний;
• разрушение соседней семёрки: наклонённая зуб мудрости давит на её корень или создаёт нишу, где развивается кариес на контактной поверхности — частая и обидная причина потери здорового зуба;
• обширное кариозное разрушение самой зуба мудрости, когда лечение технически невозможно или нецелесообразно;
• невозможность качественного лечения каналов из-за искривлённой анатомии и ограниченного доступа;
• рецидивирующий перикоронит: повторяющееся воспаление капюшона;
• киста или гранулёма у корня;
• ортодонтические показания: нехватка места в зубном ряду при планировании лечения брекетами;
• выдвижение зуба при отсутствии антагониста;
• хроническая травма слизистой щеки или языка;
• подготовка к протезированию, когда зуб мудрости мешает конструкции.

• зуб полноценно прорезался и занял правильное положение в ряду;
• имеет антагониста и участвует в жевании;
• доступен для гигиены;
• каналы проходимы, лечение возможно;
• может служить опорой для будущего протеза, особенно при отсутствии семёрки;
• отсутствуют признаки воспаления и давления на соседний зуб.

Правило простое: зуб мудрости не удаляют потому, что она восьмая. Удаляют тогда, когда она вредит или бесполезна.

Перикоронит — воспаление капюшона слизистой над частично прорезавшимся зубом. Под складкой скапливаются пища и микрофлора, доступа для очистки нет. Проявляется болью в дальнем отделе челюсти, отёком и покраснением десны, болезненностью при глотании, ограниченным открыванием рта, неприятным запахом, иногда повышением температуры.

Без лечения процесс распространяется: развивается позадимолярный периостит, абсцесс, а при дальнейшем распространении — флегмона околочелюстных пространств.

Тактика: снятие острого воспаления, промывание из-под капюшона, при необходимости его иссечение. Но если зуб расположен неправильно, иссечение капюшона лишь отсрочка — окончательное решение это удаление.

• выраженный отёк десны, щеки или подчелюстной области;
• боль при глотании;
• ограниченное открывание рта;
• температура выше 38 градусов;
• гнойное отделяемое из-под капюшона;
• нарастающая боль, не снимаемая анальгетиками;
• увеличение и болезненность лимфоузлов;
• общее ухудшение состояния, слабость.

• осмотр и оценка положения зуба, состояния капюшона и соседней семёрки;
• прицельный рентгеновский снимок или ортопантомограмма — минимум;
• компьютерная томография обязательна при ретенции, дистопии и на нижней челюсти при близости нижнечелюстного канала. Она показывает точное число, форму и направление корней, отношение к нерву и гайморовой пазухе, плотность кости над зубом;
• сбор анамнеза: перенесённые заболевания, аллергии, принимаемые препараты, особенно антикоагулянты;
• анализы крови при планировании объёмного вмешательства.

• по возможности снять острое воспаление до плановой операции;
• провести профессиональную гигиену — это снижает риск инфицирования лунки;
• поесть за 1,5–2 часа до визита: на голодный желудок хуже переносится вмешательство, а есть после него нельзя два часа;
• не употреблять алкоголь накануне;
• при высокой тревожности заранее обсудить седацию;
• спланировать день: после сложного удаления лучше не возвращаться к активной работе.

• щипцы для третьих моляров особой формы с учётом ограниченного доступа;
• элеваторы: прямой, угловой, штыковидный — для работы там, где щипцы не применить;
• бормашина с хирургическими борами и водяным охлаждением для снятия кости и распиливания зуба;
• пьезохирургический аппарат: ультразвуковой инструмент, разрезающий кость и не повреждающий нервы, сосуды и мягкие ткани. Особенно ценен рядом с нижнечелюстным каналом;
• распатор для отслаивания слизисто-надкостничного лоскута;
• кюретажные ложки для ревизии лунки;
• иглодержатель и шовный материал;
• физиодиспенсер, обеспечивающий точную скорость вращения и подачу охлаждающего раствора.

Возможно, когда зуб полностью прорезался, стоит ровно, коронка сохранна, а корни не имеют выраженных искривлений.

• обезболивание, чаще проводниковое на нижней челюсти и инфильтрационное на верхней;
• отслаивание круговой связки от шейки зуба;
• наложение щипцов и вывихивание зуба раскачиванием;
• извлечение из лунки;
• осмотр и антисептическая обработка лунки;
• наложение марлевого тампона.

Занимает 5–15 минут без учёта времени на анестезию.

Большинство операций на зуб мудростих относится именно к этой категории.

• обезболивание, при большом объёме — с седацией;
• разрез десны и отслаивание лоскута для доступа к зубу;
• удаление части костной ткани над зубом бором или пьезоинструментом с обязательным охлаждением;
• разделение зуба на фрагменты: коронку отделяют от корней, корни разделяют между собой. Каждый фрагмент извлекается отдельно — так травма кости значительно меньше, чем при попытке вывихнуть зуб целиком;
• поочерёдное извлечение фрагментов;
• ревизия лунки: удаление грануляций, оболочки кисты, костных отломков, сглаживание острых краёв;
• промывание антисептиком;
• укладывание лоскута и ушивание раны.

Продолжительность — от 20 минут до полутора часов.

Верхняя челюсть. Кость более пористая, корни чаще прямые или слабо изогнутые, анестезия действует быстрее и сильнее. Удаление в целом проходит легче и заживление идёт быстрее.

Специфические риски: близость гайморовой пазухи — при тонкой костной перегородке возможна перфорация, которую врач закрывает сразу же; ограниченный доступ в дальнем отделе; риск смещения зуба в сторону бугра верхней челюсти при неверном направлении усилия.

Нижняя челюсть. Кость значительно плотнее, корни чаще искривлены и сросшиеся, анестезия требует проводниковой техники и наступает медленнее.

Ключевой ориентир — нижнечелюстной канал с сосудисто-нервным пучком, который иногда проходит вплотную к корням или между ними. Его положение оценивают по компьютерной томограмме до операции. Отсюда и специфический риск — временное онемение губы и подбородка. Восстановление после удаления нижних зубов мудрости идёт дольше, отёк выраженнее, чаще возникает ограниченное открывание рта.

• первые 20–30 минут: удерживать марлевый тампон, затем аккуратно убрать;
• первые 2 часа: не есть и не курить;
• первые сутки: холод снаружи короткими сеансами, не полоскать рот, не трогать лунку языком, спать на высокой подушке, исключить физические нагрузки;
• 2–3 сутки: пик отёка, возможен синяк и небольшая температура — нормальная реакция;
• 3–5 дней: мягкая тёплая пища, жевание на противоположной стороне;
• 7–10 день: снятие швов и контрольный осмотр;
• до 2–3 недель: заживление мягких тканей;
• до 6 месяцев: восстановление костной ткани.

Исключаются на весь период заживления: алкоголь, курение, баня и сауна, горячая ванна, авиаперелёты в первые дни, питьё через трубочку — возникающее разрежение вымывает кровяной сгусток.

• ибупрофен: оптимален при послеоперационной боли — сочетает обезболивающее и противовоспалительное действие, дополнительно уменьшает отёк. Обычно 200–400 мг на приём, до трёх раз в сутки;
• кеторолак: самый мощный анальгетик группы, таблетка 10 мг, интервал 4–5 часов, максимум 40 мг в сутки, курс не более пяти дней;
• кетопрофен: 100 мг один-два раза в сутки, действие до шести часов;
• нимесулид: 100 мг не чаще двух раз в сутки, мягче для желудка;
• парацетамол: 500 мг до четырёх раз в сутки, подходит при заболеваниях ЖКТ и непереносимости НПВС.

Правила: не превышать суточную дозу, не принимать дольше пяти дней, не комбинировать несколько НПВС, не сочетать с алкоголем. Антибиотики принимают только по назначению врача — обезболивающего действия у них нет.

• первые 24 часа зубы не чистят вообще, ограничиваясь ротовыми ванночками с назначенным антисептиком;
• со вторых суток можно чистить мягкой щёткой, обходя область операции;
• область лунки не трогают до заживления;
• ванночки вместо полосканий: раствор набирают в рот, держат 30–60 секунд и аккуратно выпускают, без активных движений;
• ирригатор не применяют минимум две недели, затем на минимальном напоре и не направляя струю в лунку;
• остальные зубы чистят как обычно: налёт вокруг раны замедляет заживление.

• не трогать швы языком, пальцами и зубочистками;
• не пытаться снять их самостоятельно — это делает врач на контрольном осмотре;
• не удалять сероватый налёт с лунки: это фибриновый слой, нормальная часть заживления, а под ним находится кровяной сгусток;
• не выплёвывать резко и не создавать разрежение во рту;
• при расхождении швов обратиться к врачу, не дожидаясь планового визита;
• контрольный осмотр через 7–10 дней обязателен даже при хорошем самочувствии.

• пить воду комнатной температуры можно через 30–60 минут после извлечения тампона;
• есть — не ранее чем через два часа;
• первые дни: мягкая, протёртая, тёплая пища. Супы-пюре, каши, паштеты, йогурты;
• исключить: твёрдое, вязкое, острое, солёное, очень горячее и очень холодное, а также газированные напитки;
• жевать на противоположной стороне;
• не пить через трубочку — разрежение вымывает сгусток;
• алкоголь исключён полностью: он расширяет сосуды, провоцирует кровотечение и несовместим с обезболивающими.

Небольшое подтекание крови в первые часы — норма. Настоящее кровотечение возникает при повреждении сосуда, повышенном артериальном давлении или приёме разжижающих кровь препаратов.

Первая помощь: прикусить чистый марлевый тампон на 20–30 минут, приложить холод снаружи, принять горизонтальное положение с приподнятой головой, измерить давление. Если кровотечение не останавливается в течение нескольких часов или открылось повторно — к врачу.

Развивается, когда кровяной сгусток не сформировался или был вымыт. Без него кость и нервные окончания остаются открытыми.

• симптомы: боль появляется на 3–4 день, нарастает, отдаёт в ухо, глаз и шею, плохо снимается анальгетиками; появляется гнилостный запах и вкус; в лунке виден серо-жёлтый налёт или обнажённая кость;
• факторы риска: курение в день операции, активное полоскание, питьё через трубочку, алкоголь, травматичное удаление, невылеченный очаг рядом, плохая гигиена;
• лечение: промывание лунки антисептиком, удаление распавшихся тканей, при необходимости кюретаж, закладывание турунды с лекарством. Облегчение наступает уже после первой обработки, но визитов может потребоваться несколько.

• выраженный отёк и гематома — закономерно больше, чем после обычного удаления;
• парестезия: временное онемение губы, подбородка или языка при близости корней к нижнечелюстному нерву. Чаще проходит за недели, реже за месяцы;
• тризм: ограниченное открывание рта как реакция жевательных мышц. Проходит за несколько дней;
• перфорация дна гайморовой пазухи при удалении верхних зубов мудрости — закрывается в то же посещение;
• проталкивание фрагмента корня в пазуху или мягкие ткани;
• перелом бугра верхней челюсти или стенки лунки;
• повреждение соседней семёрки при сложном доступе;
• оставшийся фрагмент корня: обнаруживается на контрольном снимке;
• остеомиелит лунки: редкое тяжёлое осложнение при запущенном альвеолите.

Плановое удаление разумнее проводить в молодом возрасте, до 25–30 лет.

• корни к этому времени сформированы не полностью, и зуб извлекается легче;
• костная ткань эластичнее, травма меньше;
• заживление идёт быстрее, осложнений меньше;
• ниже риск повреждения нижнечелюстного нерва, поскольку корни короче;
• не успевают развиться кариес соседней семёрки и хронический перикоронит.

Откладывать удаление до момента, когда зуб начнёт болеть, невыгодно: операция в условиях острого воспаления сложнее, анестезия работает хуже, а риск осложнений выше.

Абсолютные: заболевания крови с пониженной свёртываемостью, онкологические процессы в области челюсти, недавно перенесённые инфаркт или инсульт.

Относительные, после устранения которых операция возможна: острые инфекционные заболевания и обострение хронических, гипертонический криз, аритмия, стенокардия, почечная недостаточность, лучевая болезнь, стоматит, онкозаболевания в период терапии, период менструации, первый и третий триместры беременности.

Отдельно оценивают пациентов, принимающих антикоагулянты и бисфосфонаты: тактика согласовывается с лечащим врачом заранее. При остром гнойном воспалении операцию проводят по неотложным показаниям — очаг опаснее вмешательства.

• «зубы мудрости надо удалять всем профилактически» — нет. Правильно стоящая зуб мудрости с антагонистом сохраняется и может пригодиться как опора для протеза;
• «удаление зуба мудрости — это всегда тяжёлая операция» — при ровно стоящем зубе она занимает 10–15 минут и ничем не отличается от обычного удаления;
• «после удаления обязательно будет онемение» — парестезия возникает только при близости корней к нижнечелюстному нерву, и это положение оценивают заранее по томограмме;
• «зубы мудрости вызывают скученность передних зубов» — эта связь долгое время считалась доказанной, но современные данные её не подтверждают; скученность развивается и без зубов мудрости;
• «если не болит, можно не трогать» — ретинированный зуб может годами бессимптомно разрушать соседнюю семёрку; выявляется это только на снимке;
• «лучше удалять после 30, когда точно понадобится» — наоборот, в молодом возрасте удаление зуба мудрости проходит легче и заживление быстрее;
• «можно вылечить капюшон полосканиями» — при неправильном положении зуба иссечение капюшона и тем более полоскание дают лишь отсрочку.

• диагностика: снимок, при ретенции и близости нерва — компьютерная томография;
• вид анестезии: проводниковая, седация или наркоз;
• категория сложности: простое удаление, сложное с разрезом, сложное с разделением зуба и снятием кости;
• дополнительные манипуляции: кюретаж, сглаживание краёв, гемостатические материалы, швы;
• послеоперационное сопровождение: снятие швов, контрольный снимок, обработка лунки при осложнениях.

Оценить сложность по внешнему виду зуба невозможно — ровно стоящая зуб мудрости со сросшимися крючковидными корнями выглядит так же, как простая. Поэтому корректную сумму называют после снимка.

Нет. Удаляют при неправильном положении, разрушении, давлении на соседний зуб, рецидивирующем перикороните. Правильно стоящую зуб мудрости сохраняют.

Операция проходит под анестезией и безболезненна. Ощущается давление и звук инструментов. Дискомфорт появляется позже и снимается обезболивающим.

Мягкие ткани — 2–3 недели, костная ткань — до полугода. После сложного удаления сроки больше.

Пик на 2–3 сутки, полностью проходит за 5–7 дней. Холод в первые сутки заметно уменьшает его.

Сообщить врачу. Парестезия связана с близостью корней к нижнечелюстному нерву, чаще всего временна и проходит за недели.

Да, обычно с одной стороны за один визит. Одномоментное удаление всех четырёх возможно под наркозом, но переносится тяжелее.

Можно, если он правильно стоит, доступен для лечения и участвует в жевании. Решение принимается по снимку.

При сложном удалении практически всегда: они сближают края раны, ускоряют заживление и снижают риск альвеолита.

Удаление зуба мудрости — операция, результат которой определяет планирование, а не сложность. Снимок и продуманный доступ превращают её в спокойную процедуру, а откладывание «до боли» делает всё наоборот.

• Робустова Т. Г. Хирургическая стоматология. — М.: Медицина, 2003. — 504 с.
• Бажанов Н. Н. Стоматология: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 416 с.
• Bui C. H., Seldin E. B., Dodson T. B. Types, frequencies, and risk factors for complications after third molar extraction // J Oral Maxillofac Surg. — 2003. — Vol. 61, № 12. — P. 1379–1389.
• Daly B., Sharif M. O., Newton T. et al. Local interventions for the management of alveolar osteitis (dry socket) // Cochrane Database Syst Rev. — 2012. — Iss. 12.