Удаление зуба при беременности в Махачкале

Первый вопрос на приёме в Махачкале — срок и течение беременности. От этого зависит, идёт ли речь об экстренном вмешательстве или операцию можно перенести на второй триместр, когда плацента сформирована, а самочувствие стабильно. При осложнённом течении решение согласуется с наблюдающим акушером-гинекологом.

Второй вопрос — действительно ли зуб нужно удалять. Немалая часть направлений на удаление у беременных снимается после снимка: зуб, который казался безнадёжным, нередко лечится. Именно поэтому прицельный снимок с защитным фартуком делается, а не пропускается — без него решение принимается вслепую.

Анестетик подбирается из разрешённых при беременности: артикаиновые препараты без вазоконстриктора или с минимальной его концентрацией. Отказ от обезболивания «чтобы не навредить» — худший вариант: боль и стресс сами по себе неблагоприятны.

Приём планируется на утро, в положении полулёжа, при поздних сроках — с наклоном на левый бок, чтобы избежать сдавления нижней полой вены. Время вмешательства сокращается там, где это возможно.

Отдельно разбирается поведение после удаления: запрет на полоскание в первые сутки, ванночки со вторых, парацетамол как препарат выбора и признаки, при которых нужно связаться с врачом немедленно.

Удалять зубы во время беременности можно, и в ряде случаев необходимо: очаг гнойной инфекции опаснее для матери и плода, чем сама операция. Вопрос не в том, разрешено ли это, а в том, когда, как и с какими препаратами. Разбираем показания, оптимальные сроки, алгоритм приёма, особенности удаления зуба мудрости, поведение после операции и профилактику.

Значительная перестройка обмена веществ при беременности приводит к повышенному расходу кальция, а физиологическое снижение иммунитета — к развитию инфекционно-воспалительных процессов. Чаще всего это поражение дёсен и более глубоких околозубных тканей — гингивиты и пародонтиты, — а также кариес. Кариозный процесс у беременных нередко имеет острое агрессивное течение с быстрым переходом от стадии к стадии.

Очаг инфекции в организме опасен и для самой женщины, и для плода. Но и лечение способно навредить — из-за стресса и возможного действия лекарственных препаратов. Отсюда практический подход: врач сопоставляет опасность самого заболевания с рисками вмешательства.

• осложнённый кариозный процесс, сопровождающийся выраженной болезненностью;
• угроза распространения процесса в пародонт, надкостницу и костную ткань альвеолярного отростка челюсти;
• крупная гранулема или киста более 1 см в диаметре в области верхушки корня как исход хронического периодонтита;
• травма зуба с расколом корня, не подлежащим восстановлению;
• выраженная подвижность зуба на фоне воспаления дёсен или всего пародонта;
• полное разрушение коронковой части, когда зуб невозможно восстановить и он служит источником травмы слизистой;
• гнойное воспаление: периостит, абсцесс, острый гнойный периодонтит.

Всё перечисленное — показания к экстренному удалению, когда поражённая единица зубного ряда представляет большую опасность, чем сама операция.

• удаление по ортодонтическим показаниям;
• удаление ретинированных зубов без воспаления;
• плановое удаление при хроническом периодонтите вне обострения, если зуб не беспокоит;
• любые вмешательства, которые можно безопасно отсрочить.

Относительные ограничения: первый и третий триместры, угроза прерывания беременности, тяжёлый токсикоз, гипертония беременных, ранее перенесённые осложнения течения беременности. Во всех этих случаях решение принимается совместно с наблюдающим акушером-гинекологом.

Почему второй триместр оптимален: плацента уже сформирована и служит барьером для лекарственных веществ, период закладки органов позади, токсикоз обычно отступил, а женщина спокойно переносит визит длительностью в час.

Важное уточнение по третьему триместру: в положении лёжа на спине увеличенная матка сдавливает нижнюю полую вену, что вызывает снижение давления, головокружение и слабость. Поэтому приём проводят в положении полулёжа с наклоном на левый бок, а визиты делают короткими.

При острой боли, гнойном воспалении и отёке лечение проводят в любом сроке. Ожидание в такой ситуации опаснее вмешательства.

• сбор анамнеза: срок беременности, особенности её течения, наличие угрозы прерывания, токсикоза, сопутствующих заболеваний, аллергических реакций, принимаемых препаратов;
• уточнение наблюдающего врача: при осложнённом течении беременности решение согласуется с акушером-гинекологом;
• осмотр полости рта: оценка причинного зуба, состояния дёсен, наличия отёка, свища, подвижности;
• определение степени срочности: экстренное вмешательство или возможна отсрочка до второго триместра.

• прицельный рентгеновский снимок: проводится по показаниям, с обязательным использованием защитного свинцового фартука и воротника. Доза при прицельном снимке на современном оборудовании минимальна и локальна, а отказ от снимка делает удаление непредсказуемым — врач не увидит форму корней, их искривление, наличие очага у верхушки;
• радиовизиография предпочтительнее плёночного снимка: доза ниже в несколько раз;
• ортопантомограмма — по строгим показаниям, чаще откладывается;
• измерение артериального давления до вмешательства;
• оценка общего состояния: самочувствие, уровень тревоги.

• выбор времени приёма: утренние часы, когда самочувствие лучше, а токсикоз менее выражен;
• приём пищи перед визитом: идти натощак нельзя — падение уровня глюкозы усилит слабость и тревогу;
• положение в кресле: полулёжа, с валиком, при необходимости с наклоном на левый бок;
• психологическая подготовка: объяснение всех этапов. Стресс — самостоятельный фактор риска, и снижение тревоги здесь не формальность;
• анестезия: применяются местные анестетики артикаинового ряда без вазоконстриктора или с минимальной его концентрацией. Такие препараты практически не проникают через плацентарный барьер в значимых количествах. Общий наркоз при беременности не применяется;
• что не используют: препараты с высоким содержанием адреналина, седацию, девитализирующие пасты на основе мышьяковистых соединений;
• антибиотики назначают только при наличии показаний и выбирают из разрешённых при беременности групп — как правило, пенициллинового ряда.

1. антисептическая обработка полости рта;
2. местная анестезия выбранным препаратом, с обязательным контролем самочувствия;
3. отделение круговой связки зуба;
4. удаление щипцами или элеватором: при простом удалении — люксация и тракция, при необходимости — разделение корней;
5. ревизия лунки: удаление грануляций и осколков — этап, от которого напрямую зависит вероятность осложнений;
6. формирование кровяного сгустка: тампон удерживается 20–30 минут;
7. при необходимости — наложение швов;
8. контроль гемостаза и самочувствия перед уходом;
9. подробные рекомендации на ближайшие сутки и контакт для связи.

Время вмешательства стараются сократить. При сложном удалении, требующем длительной работы, вопрос о срочности решается особенно взвешенно.

Третьи моляры — отдельная тема, потому что именно они чаще всего дают воспаление в самый неподходящий момент.

• типичная ситуация: перикоронит — воспаление капюшона слизистой над прорезывающимся зубом мудрости. Проявляется болью, отёком, затруднённым открыванием рта, иногда повышением температуры;
• что делают при перикороните: промывание пространства под капюшоном антисептиком, при необходимости иссечение капюшона. Это малое вмешательство, часто позволяющее отложить само удаление;
• плановое удаление ретинированного или дистопированного зуба мудрости при беременности не проводят: операция сложная, длительная, часто требует разреза, откидывания лоскута и распиливания зуба, а также послеоперационной антибактериальной терапии;
• экстренное удаление проводят при гнойном процессе, распространяющемся отёке, выраженной боли, не купируемой разрешёнными препаратами;
• риски промедления: воспаление в области третьих моляров быстро распространяется на клетчаточные пространства с развитием абсцесса и флегмоны — состояний, которые лечатся уже в стационаре и представляют реальную угрозу;
• разумная тактика: обсуждать состояние зубов мудрости на этапе планирования беременности, до её наступления.

• удерживать тампон 20–30 минут, затем аккуратно убрать;
• не есть 2–3 часа, не пить горячее;
• не полоскать рот в первые сутки — можно вымыть кровяной сгусток из лунки;
• не трогать лунку языком, пальцами, зубочисткой;
• прикладывать холод снаружи через ткань по 10–15 минут с перерывами при отёке.

• мягкая пища комнатной температуры;
• жевать на противоположной стороне;
• чистить зубы аккуратно, обходя область лунки, но не отказываться от гигиены;
• со вторых суток — ванночки с антисептиком: раствор набирают в рот, держат и сплёвывают без активного полоскания;
• избегать горячей ванны, бани, сауны, физической нагрузки;
• не курить;
• спать с приподнятой головой.

Обезболивание: препарат выбора при беременности — парацетамол в разрешённой дозировке. Нестероидные противовоспалительные средства, включая ибупрофен, применяют только по назначению врача и не применяют в третьем триместре. Любой препарат согласуется с врачом.

• греть щёку — при гнойном процессе тепло ускоряет распространение инфекции;
• принимать антибиотики самостоятельно;
• прикладывать таблетку к десне;
• полоскать спиртовыми растворами;
• самостоятельно промывать лунку.

• альвеолит: воспаление лунки при потере кровяного сгустка. Проявляется усилением боли на 3–4 сутки, неприятным запахом, серым налётом в лунке. Требует обработки лунки врачом, самостоятельно не проходит;
• длительное кровотечение: прикусить стерильный тампон, приложить холод; при продолжении более получаса — связаться с врачом;
• выраженный отёк, нарастающий после вторых суток;
• повышение температуры выше 37,5 °C через сутки после удаления;
• онемение губы или подбородка, сохраняющееся более суток;
• затруднённое открывание рта и глотание;
• гнойное отделяемое из лунки.

• строгое соблюдение рекомендаций первых суток, прежде всего запрета на полоскание;
• отказ от курения — оно нарушает формирование сгустка и повышает риск альвеолита в несколько раз;
• аккуратная гигиена без пропусков;
• полноценный сон и снижение нагрузок в первые дни;
• контрольный визит через 2–3 дня при сложном удалении;
• своевременное обращение при любом из перечисленных признаков, а не ожидание «пока само пройдёт».

• санация полости рта на этапе планирования беременности — самая эффективная мера. Все плановые вмешательства, включая удаление зубов мудрости, разумнее выполнить до зачатия;
• осмотр стоматолога в каждом триместре, даже при отсутствии жалоб;
• профессиональная гигиена во время беременности безопасна и рекомендована, оптимально во втором триместре;
• чистка зубов дважды в день мягкой щёткой, не менее двух минут;
• ежедневная очистка межзубных промежутков нитью или ирригатором;
• после рвоты при токсикозе прополоскать рот водой или содовым раствором и чистить зубы не раньше чем через 30 минут: размягчённая кислотой эмаль стирается щёткой;
• сокращение частоты перекусов — при беременности они учащаются, и это прямой фактор риска;
• контроль кровоточивости дёсен: гингивит беременных встречается очень часто и рассматривается как фактор риска осложнений течения беременности;
• достаточное поступление кальция и витамина D по назначению наблюдающего врача;
• не откладывать лечение кариеса: у беременных он течёт агрессивнее, и промедление на месяц может обернуться пульпитом.

О распространённом заблуждении: представление, что плод «забирает кальций из зубов матери», неверно. Кальций поступает из костной ткани, а рост числа стоматологических проблем при беременности связан с изменением состава и вязкости слюны, кислотным воздействием при токсикозе, учащением перекусов и гормональными изменениями в дёснах.

Направление «вырвать» у беременной женщины стоит перепроверить: часть зубов, которые кажутся безнадёжными, сохраняется. Хирург принимает решение после снимка, а не по одному внешнему виду коронки.

• лечение пульпита и периодонтита: обработка каналов при беременности разрешена и во втором триместре проводится планово. Это позволяет сохранить зуб, который иначе пришлось бы удалить;
• лечение глубокого кариеса до того, как он дойдёт до пульпы, — самый простой способ избежать вопроса об удалении вообще;
• вскрытие и дренирование абсцесса как первый этап: снимает острое воспаление и отёчность, после чего вопрос об удалении решается спокойно, а иногда снимается совсем;
• обработка капюшона при перикороните «восьмёрки»: промывание антисептиком, при необходимости его иссечение. Часто позволяет дотянуть до родов без удаления;
• временное восстановление разрушенной коронки пломбировочным материалом, чтобы острые края не травмировали язык и щеку;
• шинирование подвижных зубов при обострении пародонтита;
• профессиональная гигиена и местная противовоспалительная терапия при воспалении дёсен — во многих случаях подвижность после этого уменьшается;
• отсрочка до второго триместра при состояниях, которые можно безопасно наблюдать под контролем врача.

• сроки: протезирование и имплантация во время беременности не планируются, вопрос откладывается на период после родов и, как правило, после завершения грудного вскармливания;
• что делают сразу: при удалении зуба в зоне улыбки может быть изготовлен временный съёмный протез, чтобы устранить видимый дефект и не нарушать дикцию;
• почему нельзя тянуть слишком долго: после потери зуба соседние начинают смещаться в сторону дефекта, зуб-антагонист выдвигается, а кость в области лунки постепенно убывает. Чем позже начато восстановление, тем сложнее и дороже оно окажется;
• что можно сделать в первые месяцы после родов: осмотр, оценка состояния лунки и объёма кости, составление плана — сама операция при этом может быть отложена;
• имплантация обычно планируется после завершения лактации, поскольку требует рентгеновского обследования и нередко антибактериальной терапии;
• важно: восстановление жевательной эффективности напрямую влияет на пищеварение, а значит, на самочувствие женщины в период, когда нагрузка на организм и без того высока.

• «при беременности зубы удалять нельзя» — можно и при наличии показаний нужно: гнойный очаг опаснее операции;
• «анестезия навредит ребёнку» — современные местные анестетики без вазоконстриктора или с минимальной его концентрацией практически не проходят через плаценту в значимых количествах, а боль и стресс без анестезии вредны точно;
• «рентген при беременности запрещён полностью» — прицельный снимок с защитным фартуком даёт минимальную локальную дозу; отказ от него делает удаление непредсказуемым;
• «лучше потерпеть до родов» — терпеть можно плановое вмешательство, но не гнойный процесс: он не ждёт и распространяется быстро;
• «зубы разрушаются, потому что ребёнок забирает кальций» — причина в слюне, питании и гигиене, а не в кальции;
• «обезболивающие после удаления пить нельзя» — парацетамол разрешён и применяется, вопрос только в согласовании дозы;
• «стресс от визита опаснее инфекции» — стресс действительно фактор риска, поэтому его снижают объяснением и планированием визита, а не отказом от лечения;
• «если зуб не болит, всё в порядке» — хронический периодонтит годами протекает бессимптомно и обостряется как раз в период снижения иммунитета.

• консультация и осмотр, при осложнённом течении — согласование с акушером-гинекологом;
• прицельный снимок или радиовизиография с защитой;
• анестезия: препарат подбирается по критерию безопасности при беременности;
• простое удаление: однокорневой зуб без осложнений;
• сложное удаление: многокорневой зуб, разделение корней, удаление разрушенного зуба по частям;
• удаление зуба мудрости: отдельная категория по трудоёмкости, при ретенции требует разреза и работы с костью;
• наложение швов при необходимости;
• обработка лунки и лечение перикоронита как альтернатива удалению;
• контрольные визиты и обработка лунки при осложнениях;
• профессиональная гигиена как часть подготовки и профилактики;
• последующее восстановление зубного ряда — планируется уже после родов.

Практическое соображение: санация до беременности обходится и дешевле, и спокойнее. Экстренное вмешательство в третьем триместре — самый неудобный и наименее управляемый сценарий из всех возможных.

Да, при наличии показаний. Гнойный очаг и острая боль опаснее для матери и плода, чем правильно выполненное удаление.

Второй триместр, с 13 по 24 неделю. В первом и третьем триместрах удаляют только по экстренным показаниям.

Применяются местные анестетики без вазоконстриктора или с минимальным его содержанием, которые практически не проникают через плаценту. Общий наркоз не используется.

Прицельный снимок с защитным фартуком и воротником — можно и нужно, доза минимальна и локальна. Без снимка врач не видит форму корней и состояние тканей у верхушки.

Плановое удаление откладывают до родов. При гнойном воспалении и распространяющемся отёке удаляют в любом сроке. При перикороните часто достаточно обработки капюшона.

Парацетамол — препарат выбора. НПВС только по назначению врача и не в третьем триместре.

Обратиться сразу. При острой боли и воспалении помощь оказывают в любом сроке; чаще всего вопрос решается лечением, а не удалением.

Нет. Кальций поступает из костной ткани матери. Проблемы с зубами при беременности связаны с изменением состава слюны, токсикозом, питанием и гигиеной.

Беременность не запрет на стоматологию, а повод планировать её точнее. Лучший сценарий — санация до зачатия; следующий по надёжности — плановое лечение во втором триместре; и только последний — экстренная помощь тогда, когда откладывать уже нельзя.

• Робустова Т. Г. Хирургическая стоматология. — М.: Медицина, 2010. — 688 с.
• Базикян Э. А. Стоматологический инструментарий и операция удаления зуба. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 168 с.
• Committee on Obstetric Practice. Oral health care during pregnancy and through the lifespan // Obstet Gynecol. — 2013. — Vol. 122, № 2. — P. 417–422.
• Michalowicz B. S., DiAngelis A. J., Novak M. J. et al. Examining the safety of dental treatment in pregnant women // J Am Dent Assoc. — 2008. — Vol. 139, № 6. — P. 685–695.