Установка коронки на зуб в Махачкале

Работа начинается со снимка и оценки того, сколько собственных тканей у зуба осталось: от этого зависит, обойтись ли коронкой на своём зубе, нужна ли культевая вкладка или разумнее удалить корень и поставить имплант.

Живой зуб под коронкой служит дольше, поэтому нерв в клинике удаляют только по показаниям, с обязательной проверкой реакции на холод. Обточку ведут щадяще, под конкретный материал, с применением увеличительной оптики — это позволяет сохранить максимум тканей и получить точный край.

Временную коронку в Махачкале изготавливают всегда: она защищает обточенный зуб, формирует десну и даёт возможность заранее оценить форму и цвет будущей работы, а при необходимости что-то изменить до постоянной фиксации.

На видимой части зуба со временем появляются дефекты: кариес, травма, некроз твёрдых тканей, истирание эмали частично или полностью разрушают коронку. Следом меняется работа височно-нижнечелюстных суставов, нарушается жевание и артикуляция, соседние зубы расшатываются и смещаются. Чтобы остановить эту цепочку, стоматолог рекомендует искусственную коронку. Разбираем, что это за конструкция, кому она показана, какие бывают материалы и как проходит установка коронки на зуб — этап за этапом.

Коронка — это разновидность несъёмного зубного протеза, полностью или частично покрывающая видимую часть зуба. Иногда она выступает и составной частью более крупной конструкции, например моста.

Различают:

• ортопедические коронки: восполняют недостающую часть зуба. Сюда относятся экваторные, трёхчетвертные для премоляров и полукоронки, защищающие часть вертикальной поверхности и режущий край;
• полные клинические: покрывают культю зуба целиком, как колпак;
• культевые, окончатые и коронки со штифтом: ставят при разрушении зуба более чем на 80%, поэтому их часто относят к штифтовым конструкциям.

Чтобы конструкция не мешала смыканию и движению челюсти, её изготавливают точно по форме зуба, с плотным охватом шейки и без погружения в десневой карман более чем на 0,2 мм. Материалы: металлы и сплавы, фарфор, диоксид циркония, пластмасса. Существуют и комбинированные варианты, где облицовка выполнена из материала, отличного от основы.

При значительном разрушении под коронку сначала устанавливают вкладку. Она бывает:

• прямой: изготавливается непосредственно во рту, применяется, когда у зуба сохранились три стенки из четырёх. Внешне это штифт в канале с пломбировочной частью;
• непрямой: снимается слепок, по которому вкладку отливают в лаборатории.

Штифтовая культевая вкладка считается более надёжной, а под керамические коронки ставят вкладку из керамики, чтобы каркас не просвечивал.

Задача искусственной коронки — восполнить утраченные ткани и восстановить разрушенные поверхности. Её изготавливают, когда восстановить зуб пломбой или вкладкой уже невозможно, то есть при разрушении на 60–80% и более.

Показания:

• патология твёрдых тканей на площади от 50 до 80%: глубокий кариес, клиновидные дефекты, откол части коронки после травмы, патологическая стираемость (в том числе при бруксизме), гипоплазия эмали, флюороз, эрозия;
• изменение естественного цвета: потемнение после гибели пульпы, приём тетрациклина, дисплазия Стентона — Капдепона;
• аномальная форма или положение зуба: когда ортодонтическое лечение невозможно или нецелесообразно;
• восстановление пропорций лица: увеличение высоты нижней трети при сниженном прикусе;
• опора для протезов: зубы, на которых будут фиксироваться мостовидные, съёмные или телескопические конструкции, а также подготовка под кламмер;
• шинирование: при переломе челюсти или заболеваниях периодонта;
• феномен Попова — Годона: смещение зуба в сторону дефекта, требующее сошлифовки и последующего покрытия;
• защита от абразии: например, при артрозе височно-нижнечелюстного сустава и восстановлении нормального размера открывания рта.

Главное противопоказание — неудовлетворительная гигиена полости рта. Вокруг края коронки скапливается налёт, из-за чего страдает пародонт и развивается кариес. Поэтому сначала проводят профессиональную чистку, удаляют разрушенные зубы, пломбируют кариозные полости и лечат очаги воспаления — и только затем протезируют.

• возраст до 16–18 лет — оценивают индивидуально, продолжает ли расти челюсть и формироваться корни;
• тяжёлое состояние здоровья: недавний инфаркт, ишемия, гипертонический криз.

• полностью здоровые интактные зубы, если они не служат опорой для протезов и аппаратов;
• патологическая подвижность зуба третьей степени, когда он смещается с наклоном;
• неизлечимый инфекционный очаг в области периодонта.

• диоксид циркония: сегодня самый востребованный материал. Изготавливается компьютерным моделированием, отличается прочностью, биоинертностью и цветом с прозрачностью, очень близкими к натуральному зубу. Позволяет делать тонкие коронки с минимальным сошлифовыванием, благодаря чему зубы чаще удаётся сохранить живыми. Высокая точность прилегания снижает риск воспаления и вторичного кариеса. Срок службы 10–20 лет, подходит и на передние, и на жевательные зубы;
• стеклокерамика и фарфор: дают наилучшую светопроницаемость и потому незаменимы во фронтальном отделе. Чистый фарфор хрупок, хуже прилегает по краю и способен истирать зубы-антагонисты, поэтому применяется ограниченно; современная стеклокерамика на основе дисиликата лития лишена большинства этих недостатков;
• металлокерамика: металлический или циркониевый каркас с керамическим покрытием. Прочнее чистого фарфора и лучше прилегает по краям. Для маскировки каркаса требуется более глубокое препарирование с вестибулярной стороны. Противопоказана при тонких коронках зубов с риском повреждения пульпы, глубоком блокирующем прикусе, патологической стираемости, парафункциях жевательных мышц и бруксизме. При заболеваниях маргинального периодонта от неё также лучше отказаться;
• металлические: в стоматологии применяют более пятисот сплавов, но большинство металлических коронок делают из хромоникелевого или серебряно-палладиевого сплава, а также из золота 900-й пробы с добавлением меди, серебра и платины в качестве лигатуры. Такие конструкции стойки к кислотам и щелочам в небольшой концентрации, отличаются высоким сопротивлением износу, умеренно упруги и биологически индифферентны. Долговечны и неприхотливы, но заметны, поэтому применяются в жевательной зоне. Срок службы зависит от сплава: золотые коронки служат дольше прочих и мягче относятся к зубам-антагонистам;
• ситалловые: стеклокристаллические коронки, биологически инертные и не дающие побочных реакций, хорошо сопротивляются жевательной нагрузке и агрессивным средам. Основной недостаток — хрупкость. Рекомендуются аллергикам и пациентам, вынужденным постоянно принимать лекарства;
• металлопластмассовые: комбинированные конструкции с пластмассой или композитом. Срок службы обычно не превышает трёх лет: пластмасса разрушается под действием кислот и щелочей и окрашивается пищевыми красителями. Хороший временный вариант, когда результат нужен срочно;
• пластмассовые: при неплохой эстетике уступают в прочности. Не ставятся на тонкие или плоские резцы, при глубоком и снижающемся прикусе, патологической стираемости. Противопоказаны аллергикам. Изготавливаются двух- и трёхслойными на полимерной сетке и рекомендуются в детской практике — в период молочного и сменного прикуса, а также при коррекции зубочелюстных аномалий.

Перед изготовлением конструкции врач проводит клиническую оценку зуба зеркалом, пинцетом и зондом:

• определяет степень разрушения коронки и выраженность экватора;
• фиксирует наличие и состояние старых пломб;
• оценивает соотношение протезируемого зуба с соседними и с зубами-антагонистами;
• изучает состояние пародонта и степень подвижности зуба.

Для исключения противопоказаний — воспалительных процессов и новообразований — назначают рентгенограмму. Снимок обязателен и в том случае, если зуб ранее лечили: он показывает качество пломбировки каналов.

Зуб под коронкой должен быть максимально здоров: очищен от налёта и кариозных тканей, при необходимости запломбирован, воспаление устранено.

Отдельный вопрос — удалять ли нерв. Депульпированный зуб под коронкой со временем высыхает и становится менее прочным, а даже при идеально запломбированных каналах у части пациентов в периодонте развивается инфекция. Со временем появляется боль, коронка начинает болтаться, а под ней идёт вторичный кариес. Поэтому нерв удаляют только по показаниям, а не «на всякий случай». Врач обязательно проверяет реакцию зуба на холод: если боль не проходит за несколько секунд — пульпа воспалена и подлежит удалению.

После пломбирования каналов с зуба убирают всё лишнее — старые штифты, пломбы, кариес. Тонкие стенки укорачивают, формируя площадку под вкладку, края обработки сглаживают, чтобы они не травмировали язык и щёку. При обточке зубу придают форму, близкую к цилиндру, а внутренним полостям — овальную: так фиксация вкладки надёжнее.

Для получения оттиска используют перфорированные оттискные ложки и слепочные массы, чаще всего силиконовые. Снятый оттиск называют негативом; после отливки твёрдым гипсом получают позитив — точную модель зубов.

В подготовленный зуб устанавливают штифт вкладки, затем снимают отпечаток обязательно вместе со смежными зубами. Ещё один слепок делают со всей челюсти и зубов-антагонистов. Критерий качества: оттиск должен точно воспроизводить положение препарированных и непрепарированных зубов, расстояние между ними и положение мягких тканей.

Изготовление вкладки занимает около недели. Перед фиксацией штифты срезают на один уровень с ней, вкладку примеряют, проверяют плотность посадки и цементируют специальным стоматологическим цементом — чаще стеклоиономерным.

Через 20–25 минут снимают излишки и прокладывают по периметру зуба ретракционную нить, чтобы немного отодвинуть край десны — тогда будущая коронка не будет нависать над ней. Зуб снова полируют и сглаживают для максимально плотного прилегания, после чего снимают силиконовый оттиск уже под саму коронку.

На этом же визите изготавливают временные композитные коронки, которые защищают зуб и десну до следующего приёма, и фиксируют их на временный цемент.

Цвет подбирают по цветовому ключу, содержащему около пятнадцати образцов. Образец сравнивают с зубами при дневном, неоновом и искусственном освещении. Лучше сделать это вместе с зубным техником: настоящий зуб имеет переход от светлого к тёмному и более прозрачен по краю, и только техник корректно определит цвет, соотношение тонов, интенсивность окраски и колорит. На такой приём приходят без косметики и в одежде спокойных серых тонов — яркий цвет искажает восприятие оттенка.

При работе с точными оттискными материалами и компьютерным моделированием этап примерки часто не требуется. Если изготавливается сразу несколько конструкций или случай сложный, примерку проводят: коронку сажают на временный цемент и оценивают качество прилегания, форму и цвет.

Работа ортопеда и зубного техника обычно занимает от 7 до 14 дней, большую часть этого срока конструкция изготавливается в лаборатории.

Зуб очищают от остатков временного цемента, прокладывают ретракционную нить, чтобы в момент фиксации на поверхность не попала влага. Коронку устанавливают, проверяют плотность прилегания краёв и фиксируют на постоянный цемент, обязательно убирая излишки — оставленный под десной цемент со временем даёт воспаление.

Качество установки проверяют зубной нитью: она должна проходить между зубами внатяг и с характерным щелчком. Тогда остатки пищи не будут задерживаться в межзубном промежутке. Затем коронку выверяют по прикусу — при смыкании и при боковых движениях челюсти.

Установка коронки на имплант отличается от установки на свой зуб. Сначала, как обычно, лечат кариес и воспаление. Затем под местной анестезией в кость устанавливают имплант — титановый корень, который приживается в среднем несколько месяцев. Сокращать этот срок без показаний рискованно: возрастает вероятность отторжения.

Далее устанавливают формирователь десны — он нужен, чтобы мягкие ткани обросли вокруг импланта с учётом будущей коронки. Слепки снимают примерно через две недели: формирователи выкручивают стоматологическим ключом и заменяют трансферами, которые остаются в слепке и точно передают положение импланта. Оттиск снимают силиконовой массой, как и при обычном протезировании.

Роль переходника между имплантом и коронкой выполняет абатмент. Его прикручивают винтом, а шахту винта перед фиксацией закрывают. Сама коронка крепится либо на цемент, либо винтом — винтовая фиксация позволяет при необходимости снять конструкцию для обслуживания, не разрушая её.

Зависит от состояния зуба:

• на депульпированном зубе боль не ощущается, анестезия обычно не требуется, но по желанию пациента её сделают;
• на живом зубе неприятные ощущения возникают при обточке — их полностью снимает местная анестезия.

При установке временной конструкции возможен дискомфорт со стороны края десны — это нормальная реакция, лекарств она не требует. Пациентам с низким болевым порогом и высокой тревожностью можно обсудить с врачом премедикацию заранее.

• не есть 2–3 часа: время зависит от вида цемента, к тому же ещё действует анестезия и можно случайно прикусить щёку или язык;
• жевать на противоположной стороне первые дни, не нагружая новую конструкцию;
• ограничить красящие продукты: красное вино, ягоды, крепкий чай, яркие приправы — особенно при пластмассовых и композитных коронках;
• избегать резких перепадов температур: не запивать мороженое горячим кофе;
• отказаться от твёрдой пищи: косточки, хрящи, орехи, лёд;
• не есть тягучее и прилипчивое: ириски и подобные сладости способны сорвать конструкцию с временного цемента;
• соблюдать гигиену: чистка утром и вечером; для мостовидных конструкций дополнительно суперфлосс, ёршик и ирригатор.

Чувствительность к температуре в первые две-три недели после фиксации — вариант нормы, затем она проходит.

Промежуток между обточкой и фиксацией постоянной конструкции — от одной до двух недель, и оставлять зуб открытым всё это время нельзя.

• защита от термошока и раздражителей: обточенный живой зуб оголён, и без покрытия он реагирует на воздух, холодное и сладкое;
• защита от бактерий: открытый дентин быстро инфицируется, что грозит воспалением пульпы уже после начала протезирования;
• формирование десны: временная коронка удерживает контур десневого края в нужном положении, иначе десна нарастает на препарированную площадку и постоянная конструкция не садится;
• сохранение положения зуба: без покрытия зуб и его антагонист успевают немного сместиться;
• пробная эстетика: во фронтальном отделе временная коронка работает как макет — вы неделю живёте с будущей формой и длиной зуба и можете попросить изменения до того, как работа станет постоянной;
• привычная жизнь: с временной конструкцией можно нормально говорить и есть мягкую пищу, не закрывая рот рукой.

Носить временную коронку дольше назначенного срока не стоит: временный цемент постепенно вымывается, под конструкцию попадает слюна, и зуб успевает пострадать.

Бывает аллергическим и токсическим, причём токсический встречается чаще.

Аллергический — контактное воспаление в ответ на металлические соединения или пластик, чаще возникающее после повторного протезирования. Чем больше металла во рту, тем выше вероятность. Развиться он может и сразу после установки, и спустя 5–15 лет ношения. В зоне риска пациенты с заболеваниями ЖКТ и эндокринными нарушениями. Жалобы: отёк слизистой рта и гортани, иногда затруднение дыхания, ощущение распухшего языка; при этом типичных для обычного стоматита язвочек нет. При аллергии на акрилаты на слизистой нёба появляются ярко-красные очаги, по форме совпадающие с протезом, возможны кожные реакции — крапивница, экзема, дерматит.

Токсический проявляется через 1–7 дней после установки. Симптомы: жжение языка, повышенное слюноотделение, покалывание и саднение в языке (глоссалгия), нервные расстройства, нарушения со стороны ЖКТ.

Обточенные депульпированные зубы под коронкой со временем усыхают. Как только нарушается герметичность, под конструкцию проникают бактерии и частицы пищи — развивается вторичный кариес. Именно поэтому при сохранившемся корне и части зуба лучше нарастить опору культевой вкладкой, чем удалять нерв без необходимости. Ускоряют процесс травма челюсти, твёрдая пища и плохая гигиена.

Слюна — сложный электролит, а полость рта работает как электрохимическая система: слюна выполняет роль электролита, а зубы и протезы — роль электродов. Если во рту есть разнометаллические включения, не покрытые керамикой, потенциал системы резко возрастает. Появляются металлический привкус, чувство кислоты и жжения, нарушается работа нервной системы и ухудшается общее самочувствие. Решение — заменить конфликтующие конструкции на нейтральные материалы.

Коронку снимают, если она износилась (пятна на металле, трещины и сколы на керамике), неплотно сидит или под ней развился кариес, особенно глубокий.

Способы снятия:

• распиливание бором: самый распространённый, простой и быстрый метод. Коронку надсекают, расширяют снизу и снимают. На живом зубе процедура может быть болезненной, поэтому проводится под анестезией. Минус — конструкция портится безвозвратно;
• коронкосниматели: аппараты со съёмными крючками разного размера, воздействующие на край конструкции. Применяются, если коронка сидит на фосфат-цементе. Коронка остаётся целой, но с царапинами;
• аппараты, разрушающие цемент ударной волной: конструкция снимается целой и может быть использована повторно. Самый дорогой метод, применяется в основном для циркониевых коронок;
• ультразвук: тонкий вибрирующий стержень крошит цемент под коронкой. Подходит не для всех материалов и видов фиксации.

Итоговая стоимость складывается из материала коронки, объёма плана лечения и сопутствующих работ: снимка, анестезии, лечения каналов, культевой вкладки, оттисков и временной конструкции. Именно поэтому корректную сумму называют после осмотра и снимка: цена самой коронки — далеко не вся стоимость восстановления зуба.

Вопрос решается по объёму сохранившихся тканей и по тому, где стоит зуб.

• разрушение до 30%: достаточно обычной пломбы. Коронка здесь избыточна и потребует снятия здоровых тканей;
• разрушение 30–50% на жевательном зубе: оптимальна керамическая или композитная вкладка. Она заменяет большую пломбу, точнее прилегает по краю и не даёт усадки;
• разрушение 50–60%: пограничная зона. Решение зависит от того, сохранены ли бугры и стенки, живой зуб или депульпированный, есть ли бруксизм. Депульпированный жевательный зуб почти всегда лучше закрыть коронкой: без пульпы он хрупкий и раскалывается по вертикали, а такой перелом уже неизлечим;
• разрушение более 60%: показана коронка, при необходимости с культевой вкладкой;
• корень разрушен ниже уровня десны: зуб не восстанавливают, ставят имплант.

Отдельная ситуация — передний зуб. Здесь на выбор влияет и эстетика: при сохранной вестибулярной стенке и изменённом цвете часто хватает винира, который требует куда меньшей обточки, чем коронка.

Во фронтальном отделе задача сложнее, потому что результат оценивают не только по зубу, но и по десне.

• материал: металлокерамика здесь нежелательна из-за риска тёмной полоски у десны; выбор идёт между диоксидом циркония и стеклокерамикой;
• край десны: коронку заводят под десну на строго ограниченную глубину, иначе возникает хроническое воспаление и рецессия;
• подбор цвета: передний зуб неоднороден — он темнее у шейки и прозрачнее по режущему краю. Одноцветная коронка выдаёт себя сразу, поэтому оттенок подбирают зонально и при разном освещении;
• временная коронка: во фронтальной зоне она обязательна. Именно она формирует контур десны и позволяет заранее увидеть форму и длину будущего зуба.

Сама конструкция не разрушается кариесом — уязвимы граница с зубом и ткани вокруг неё.

• чистка дважды в день пастой без выраженного абразива: абразив царапает керамику и полировку, на шероховатой поверхности быстрее оседает налёт;
• обязательная чистка межзубных промежутков: нить, ёршик или ирригатор. Именно в области края коронки чаще всего начинается вторичный кариес;
• ирригатор при мостовидных конструкциях: под промежуточной частью моста щётка и нить не работают;
• профессиональная гигиена раз в полгода: снимает налёт и камень с границы коронки и десны;
• защитная каппа при бруксизме: ночное сжатие — самая частая причина сколов керамики;
• не открывать зубами упаковки и не грызть твёрдое: керамика прочна на сжатие, но плохо переносит точечный удар;
• контрольный осмотр раз в год: врач проверяет краевое прилегание и делает снимок опорного зуба, когда это нужно.

Боль под коронкой — не повод её терпеть и не повод сразу готовиться к удалению зуба.

• боль при накусывании: чаще всего воспаление у верхушки корня. Определяется по снимку, лечится через каналы; во многих случаях коронку удаётся сохранить или снять и зафиксировать обратно;
• реакция на холодное и сладкое: значит, зуб под коронкой живой, а по краю появилась негерметичность или вторичный кариес;
• боль и кровоточивость десны вокруг: обычно нависающий край или оставленный под десной цемент;
• коронка стала подвижной: нарушена фиксация. Тянуть нельзя — под неё попадает слюна и бактерии, и зуб разрушается быстро;
• привкус металла и жжение: возможен гальванический синдром, если во рту есть разнородные металлы.

Общий принцип один: разбираться нужно со снимком. Коронка не мешает поставить диагноз, и решение о том, снимать её или нет, принимают уже после того, как причина ясна.

Металлокерамика и цирконий — до 20 лет, керамика — до 12, металлопластмассовые конструкции — около трёх. Реальный срок сильно зависит от гигиены и от того, выверена ли работа по прикусу.

Нет. Живой зуб под коронкой прочнее и служит дольше. Нерв удаляют при значительном разрушении, воспалении пульпы или когда объём обточки неизбежно её затронет.

Нет. Корень — опора для всей конструкции. Если он разрушен или подлежит удалению, восстановление идёт через имплант.

Сохранить её и как можно скорее прийти к врачу, не пытаясь приклеить самостоятельно. Часто конструкцию можно зафиксировать обратно; открытый обточенный зуб быстро поражается кариесом.

Обычно два-три визита в течение 7–14 дней: подготовка и слепок, при необходимости примерка, фиксация. При цифровом протоколе срок сокращается.

Тёмная полоска у края — характерная проблема классической металлокерамики. У безметалловых конструкций из циркония и стеклокерамики её не возникает.

Только после лечения пародонта и стабилизации состояния. На подвижных зубах с воспалением конструкция долго не прослужит и ускорит их потерю.

Коронка нужна тогда, когда собственных стенок у зуба осталось слишком мало, чтобы удержать пломбу. Это не замена зуба, а его защита от раскола — и чем раньше принято решение, тем больше тканей удаётся сохранить.

• Абакаров С. И. Современные конструкции несъёмных зубных протезов. — М.: Высшая школа, 1994. — 96 с.
• Трезубов В. Н., Щербаков А. С., Мишнёв Л. М. Ортопедическая стоматология. Пропедевтика и основы частного курса. — СПб.: СпецЛит, 2010. — 408 с.
• Zarone F., Russo S., Sorrentino R. From porcelain-fused-to-metal to zirconia: clinical and experimental considerations // Dent Mater. — 2011. — Vol. 27, № 1. — P. 83–96.
• Sailer I., Makarov N. A., Thoma D. S. et al. All-ceramic or metal-ceramic tooth-supported fixed dental prostheses // Dent Mater. — 2015. — Vol. 31, № 6. — P. 603–623.