Зубная боль ночью: неотложная помощь стоматолога в Махачкале

Пациентов с острой болью в стоматологии «Мечта» в Махачкале принимают в день обращения. Утренний приём после бессонной ночи — стандартная ситуация, и задача первого визита одна: убрать боль и остановить острый процесс.

Перед вмешательством делают снимок: ночная боль при пульпите, периодонтите, альвеолите и при отражённой боли от гайморовой пазухи выглядит для пациента похоже, а лечение принципиально разное. При подозрении на синусит информативна компьютерная томография, показывающая одновременно и пазуху, и корни верхних зубов.

Если форма пульпита ранняя и обращение произошло быстро, обсуждается возможность сохранить нерв живым. Если нет — под анестезией убирают воспалённую пульпу, и пациент выходит из клиники уже без боли.

Когда причина оказывается не в зубах, врач говорит об этом прямо и направляет к профильному специалисту, а не лечит зубы «на всякий случай».

Боль, которая приходит именно ночью, — почти визитная карточка пульпита: в горизонтальном положении усиливается давление в полости зуба. Это значит, что обезболивающее даст лишь отсрочку. Разбираем механизм ночной боли, все её причины — включая те, что не связаны с зубами, — что принять до утра, чего делать нельзя и когда ждать до утра опасно.

Стоматологи выделяют несколько типов боли, и понимание механизма объясняет, почему ночью хуже.

Ноцицептивная боль возникает от раздражения чувствительных нервных окончаний в повреждённых тканях. Раздражители бывают химическими, температурными и механическими, а чаще всего дело в травме или воспалении. Особенно богаты нервными окончаниями пульпа и периодонт, поэтому сильная длительная боль обычно связана именно с этими тканями. Днём болезненность не так заметна, а ночью усиливается за счёт горизонтального положения и согревания тела: кровь приливает к расширенным сосудам, жидкость пропотевает через их стенки, возникает отёк, который сдавливает нервные окончания.

Невропатическая боль связана с повреждением или воспалением ветвей тройничного нерва. Она острая, приступообразная, кратковременная, но приступы могут часто повторяться. Ночью усиливается только при значительном воспалении мягких тканей со сдавлением нервных ветвей.

Ключевой фактор ночного усиления — замкнутость полости зуба. Пульпа заключена в жёсткие стенки и не может отекать наружу. Любое увеличение притока крови сразу поднимает давление внутри камеры и сдавливает нервные окончания. Днём вертикальное положение и отвлечение на дела маскируют это, ночью — нет.

Дополнительные механизмы:

• суточный ритм гормонов: к ночи снижается уровень кортизола, обладающего противовоспалительным действием;
• отсутствие отвлекающих факторов: восприятие боли усиливается, когда на ней сосредоточено внимание;
• снижение слюноотделения ночью: полость рта пересыхает, а самоочищение ухудшается;
• бруксизм: ночное сжатие челюстей перегружает зубы и жевательные мышцы;
• усиление парасимпатической активности в ночные часы, влияющее на тонус сосудов.

• пульпит: главная причина ночной боли. Самопроизвольные приступы, усиливающиеся в положении лёжа, отдающие в висок, ухо, глазницу и соседние зубы. При гнойной форме боль почти постоянная, от горячего усиливается, от холодного ослабевает;
• глубокий кариес: ночная боль появляется, если в полости остались частицы пищи, продолжающие раздражать дно;
• периодонтит: боль при накусывании и ощущение «выросшего» зуба; ночью усиливается при обострении;
• периостит (флюс): пульсирующая боль с отёком щеки и температурой — состояние неотложное;
• альвеолит после удаления: боль появляется на 3–4 день, нарастает и особенно мучительна ночью;
• перикоронит: воспаление капюшона над прорезывающимся зубом мудрости;
• трещина зуба: резкая боль при определённой нагрузке, ночью может напоминать о себе при сжатии челюстей;
• вторичный кариес под пломбой или коронкой: развивается скрытно, ночная боль нередко первый заметный признак;
• бруксизм: утренняя боль в зубах и жевательных мышцах после ночного сжатия;
• обострение хронического процесса на фоне переохлаждения или снижения иммунитета.

• гайморит и синусит: болят несколько верхних жевательных зубов сразу, боль тупая, распирающая, усиливается при наклоне головы и в положении лёжа — за счёт перераспределения содержимого пазухи;
• невралгия тройничного нерва: приступы стреляющей боли, провоцируемые прикосновением к лицу. Ночью обычно, наоборот, стихает — это важный отличительный признак от пульпита;
• дисфункция височно-нижнечелюстного сустава: ноющая боль перед ухом и в челюсти, усиливающаяся к вечеру и после длительного сжатия;
• отит: воспаление среднего уха отдаёт в нижнюю челюсть;
• мигрень и кластерная головная боль: последняя характерно возникает ночью в одно и то же время;
• шейный остеохондроз: боль иррадиирует в челюсть, усиливается при неудобном положении головы во сне;
• сердечно-сосудистая патология: атипичная форма стенокардии и инфаркта может проявляться болью в нижней челюсти, чаще слева, вместе с одышкой, потливостью и болью за грудиной. Это состояние требует неотложной помощи;
• опоясывающий лишай с поражением ветви тройничного нерва;
• психогенная лицевая боль — диагноз исключения.

• принять обезболивающее строго по инструкции, не дожидаясь пика боли;
• поднять изголовье: подложить дополнительную подушку или спать полусидя — это уменьшает приток крови к голове;
• прополоскать рот тёплой водой или содово-солевым раствором комнатной температуры, чтобы удалить остатки пищи из полости;
• аккуратно провести зубной нитью, если причина в застрявшем кусочке;
• приложить холод снаружи через ткань, по 15–20 минут с перерывами;
• не ложиться сразу после приступа — посидеть, пока боль не стихнет;
• отвлечься: тихая музыка, аудиокнига. Сосредоточенность на боли усиливает её восприятие;
• записаться на утро ещё ночью, чтобы не откладывать.

• ибупрофен: оптимален при воспалительной боли, сочетает обезболивающее и противовоспалительное действие. 200–400 мг на приём, до трёх раз в сутки;
• кеторолак: самый мощный анальгетик группы. Таблетка 10 мг, интервал 4–5 часов, максимум 40 мг в сутки, курс не более пяти дней. Побочные эффекты — раздражение желудка, повышенная кровоточивость;
• нимесулид: 100 мг не чаще двух раз в сутки, действие около пяти часов, мягче для желудка;
• кетопрофен: 100 мг один-два раза в сутки, эффект до шести часов;
• парацетамол: 500 мг до четырёх раз в сутки. Слабее НПВС, зато минимум побочных эффектов — выбор при заболеваниях ЖКТ и при беременности;
• местные гели и спреи с бензидамином или лидокаином: действуют быстро, но кратковременно, применяются с осторожностью.

Правила: не превышать суточную дозу, не комбинировать несколько НПВС, учитывать содержание парацетамола в комплексных препаратах, не сочетать с алкоголем.

Формально НПВС относятся к препаратам рецептурного отпуска, но в аптеке большинство из них можно взять и без рецепта. Все они делятся на две группы:

• неселективные — подавляют оба фермента, ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Эти ферменты участвуют в образовании простагландинов — биологически активных веществ, задействованных во многих физиологических процессах, в том числе в синтезе провоспалительных соединений, усиливающих воспаление и боль. Самые выраженные обезболивающие этой группы — кеторолак (Кеторол), диклофенак, кетопрофен (Кетонал). Они быстро снимают боль, но заодно подавляют ЦОГ-1, которая участвует в синтезе простагландинов, защищающих слизистую ЖКТ. Отсюда значительные побочные эффекты со стороны желудка и кишечника и противопоказание при эрозивно-язвенных заболеваниях; если препарат всё же необходим, вместе с ним принимают омепразол;
• селективные — избирательно подавляют ЦОГ-2, участвующий в синтезе именно провоспалительных простагландинов. Побочные эффекты со стороны ЖКТ у них минимальны, поэтому противопоказаны они только при обострении. Это нимесулид (Найз), мелоксикам, целекоксиб и др.

Все НПВС противопоказаны при повышенной кровоточивости, тяжёлых заболеваниях почек и печени, при беременности и лактации.

Короткое общее описание того, что реально стоит держать в домашней аптечке:

• Парацетамол (Парацетамол, Эффералган, Панадол) — обезболивающее, не относящееся к группе НПВС. При достаточной дозировке снимает лёгкую и среднюю болезненность, в том числе ночью: по таблетке 500 мг до трёх раз в сутки. Побочных эффектов практически нет. Выпускается и российскими, и зарубежными производителями, есть форма шипучих таблеток;
• Кеторолак (Кетолол, Кетанов, Кеталгин) — неселективный НПВС с самым сильным обезболивающим действием, сравнимым по выраженности с морфином. При сильной боли — таблетка 10 мг не более четырёх раз в день. При подозрении на заболевание ЖКТ лучше принять его вместе с омепразолом. Производители — Dr. Reddy's Laboratories (Индия), «Фармстандарт» и др.;
• Диклофенак (Наклофен, Ортофен) — самый известный и широко применяемый неселективный НПВС. Снимает умеренный и сильный болевой синдром; в зависимости от интенсивности болевых ощущений принимают от 25 до 100 мг. Выпускается в таблетках по 25, 50 и 100 мг, упаковки по 20 и 30 табл., производители — KRKA (Словения), «Биохимик» (Россия) и др.;
• Нимесулид (Найз) — селективный НПВП с хорошими обезболивающими свойствами и почти полным отсутствием побочных эффектов на ЖКТ. Если болит зуб ночью, принимают по таблетке 100 мг дважды в день. Выпускается в таблетках по 100 мг российскими заводами и Dr. Reddy's Laboratories;
• Зубные капли — комбинированный препарат из эфирного масла мяты перечной, камфоры и валерианы, предназначенный для быстрого устранения умеренной болезненности. Несколько капель наносят на ватку и прикладывают к больному зубу, действие наступает через две-три минуты — этого нередко хватает, чтобы уснуть. Можно сочетать с приёмом НПВС. Из противопоказаний только беременность и возраст до 12 лет. Форма выпуска — флаконы, производители российские.

Приём обезболивающего не решает проблему полностью. Даже если утром боль уменьшилась или прошла совсем, посетить стоматолога всё равно нужно.

• два и более препарата НПВС одновременно — эффект не растёт, риск желудочного кровотечения растёт многократно;
• парацетамол вместе с комплексным препаратом, уже содержащим парацетамол;
• ацетилсалициловая кислота при отёке и подозрении на гнойный процесс — повышает кровоточивость;
• антибиотики без назначения — обезболивающего действия нет, картина воспаления смазывается;
• снотворные в надежде «переспать» боль — они не обезболивают, а при гнойном процессе опасны потерей контроля над состоянием;
• любые препараты в дозах выше указанных;
• алкоголь — несовместим и с НПВС, и с парацетамолом, а обезболивающего действия не даёт.

• переход пульпита в периодонтит: инфекция выходит за верхушку корня;
• периостит (флюс): гной прорывается под надкостницу, отекает щека;
• абсцесс и флегмона: распространение гноя в клетчаточные пространства лица и шеи — состояние, угрожающее жизни;
• остеомиелит челюсти;
• одонтогенный гайморит при поражении верхних жевательных зубов;
• сепсис при генерализации инфекции;
• потеря зуба, который на раннем этапе лечился пломбой;
• последствия бессонницы: нарушение сна усиливает восприятие боли и снижает работоспособность, замыкая круг.

Ночной болевой синдром почти всегда связан с воспалительным процессом, а воспаление имеет свойство распространяться на окружающие ткани. Отсюда типичные цепочки:

• кариес осложняется пульпитом, затем периодонтитом, периоститом, остеомиелитом и абсцессом мягких тканей;
• пародонтит заканчивается нагноением околозубных тканей, расшатыванием и выпадением зубов;
• инфекционно-воспалительные заболевания ЛОР-органов: инфекция из этих очагов расходится на другие органы и ткани, вызывая гнойные, аллергические и аутоиммунные процессы;
• нелеченый артрит ВНЧС: постоянный изматывающий болевой синдром, невозможность открыть рот, нарушение речи;
• невылеченный неврит тройничного нерва доводит до тяжёлого невроза: приступообразные боли в зубе и половине лица возникают всё чаще и внезапнее.

В медицине такие цепочки описаны давно, и ни одна из них не разворачивается за один день — время на то, чтобы вмешаться, почти всегда есть. Дожидаться осложнений не стоит: лекарственные средства из аптечки не устраняют причину, а домашние процедуры лишь смягчают симптом. Чем раньше больной попадёт к врачу, тем меньше объём лечения.

• боль не снимается обезболивающими или они перестали действовать;
• боль не даёт спать вторую ночь подряд;
• отёк десны, щеки или лица;
• температура выше 38 градусов;
• затруднено открывание рта или глотание;
• гнойное отделяемое из десны;
• отёк распространяется на шею или под глаз — неотложное состояние;
• боль сопровождается онемением губы или подбородка;
• боль в нижней челюсти вместе с болью за грудиной, одышкой и потливостью — вызывать скорую, а не ждать стоматолога.

• содово-солевое полоскание комнатной температуры: чайная ложка соды и столько же соли на стакан воды. Соль вытягивает жидкость из отёчных тканей, сода разрыхляет налёт;
• настои аптечной ромашки и шалфея — мягкое противовоспалительное действие без травмирования слизистой;
• холод снаружи через ткань короткими сеансами;
• вертикальное положение: при горизонтальном приток крови к голове усиливает отёк, и неприятные ощущения нарастают;
• капля гвоздичного масла на ватке в кариозную полость — эвгенол даёт слабый обезболивающий и антисептический эффект.

• греть щёку грелкой, тёплым компрессом, горячим полосканием — ночью это особенно частая ошибка. При гнойном процессе тепло ускоряет его распространение, и к утру вместо больного зуба можно получить отёкшую щёку;
• прикладывать таблетку к десне — химический ожог слизистой с образованием язвы;
• полоскать спиртовыми настойками и «полоскать водкой»;
• закладывать в полость чеснок, прополис, сало;
• лежать при сильной боли — горизонтальное положение усиливает приток крови и отёк;
• пытаться самостоятельно вскрыть или удалить зуб;
• терпеть до утра при отёке и температуре — это не тот случай, когда можно ждать.

Если попасть к врачу сегодня не получилось, есть меры, которые реально снижают вероятность тяжёлой ночи.

• принять обезболивающее заранее, за 30–40 минут до сна, а не после начала приступа: препарату нужно время, чтобы подействовать;
• тщательно очистить полость зуба от остатков пищи полосканием и нитью — механическое раздражение дна полости часто и запускает ночной приступ;
• не есть плотно на ночь и исключить сладкое, кислое, очень горячее и очень холодное в последние часы перед сном;
• приподнять изголовье заранее, а не когда боль уже началась;
• приложить холод снаружи перед сном коротким сеансом;
• не ложиться сразу после ужина — дать час в вертикальном положении;
• отказаться от алкоголя: он не обезболивает, несовместим с препаратами и расширяет сосуды, усиливая отёк;
• записаться на утро заранее, чтобы не решать этот вопрос в шесть утра.

• лечить кариес на ранних стадиях: ночная боль почти всегда финал длинной цепочки;
• не игнорировать реакцию на холодное и сладкое — сигнал за месяцы до появления самопроизвольной боли;
• осмотр дважды в год с прицельными снимками ранее леченных зубов;
• не носить временную пломбу дольше назначенного срока;
• ежедневная очистка межзубных промежутков нитью или ирригатором;
• профессиональная гигиена дважды в год;
• защитная каппа при бруксизме;
• лечить синуситы вовремя: ночная боль в верхних зубах нередко идёт от пазухи;
• держать в аптечке проверенное обезболивающее, особенно перед поездками;
• не откладывать визит при первом ночном приступе: именно в первые сутки ещё возможно сохранить нерв живым.

• особенности: у детей воспаление развивается быстрее, а ребёнок часто не может указать больной зуб и просто плачет или отказывается лежать;
• типичная причина: глубокий кариес или пульпит молочного зуба; из-за тонких тканей процесс доходит до пульпы значительно быстрее, чем у взрослых;
• прорезывание зубов у малышей — физиологичная причина ночного беспокойства;
• препараты: ибупрофен или парацетамол в возрастных формах и дозировках по весу. Ацетилсалициловая кислота детям при вирусной инфекции противопоказана категорически;
• чего нельзя: прикладывать таблетки к десне, греть щёку, давать взрослые дозы «половинкой таблетки на глаз»;
• правило: ночная зубная боль у ребёнка — повод показать его стоматологу на следующий день, даже если к утру всё прошло.

• терпеть опаснее, чем прийти на приём: болевой синдром и бессонница влияют на нервную и сердечно-сосудистую систему и способны повышать тонус матки;
• разрешённое домашнее средство: парацетамол в минимальной эффективной дозе коротким курсом;
• НПВС без назначения не применяют, особенно в третьем триместре;
• содово-солевое полоскание разрешено;
• положение для сна: на боку с приподнятым изголовьем — так меньше и приток крови к голове, и сдавление нижней полой вены;
• приём проводится на любом сроке при острой боли; плановые этапы предпочтительнее во втором триместре;
• анестезия: препараты, разрешённые в конкретном триместре.

• «ночная боль — это просто повышенная чувствительность» — самопроизвольная ночная боль почти всегда означает воспаление пульпы, а не чувствительность;
• «если к утру прошло, значит, всё в порядке» — стихание боли чаще означает гибель пульпы, а не выздоровление;
• «надо согреть, и станет легче» — станет легче на минуты и хуже на дни: тепло ускоряет гнойный процесс;
• «снотворное поможет пережить ночь» — оно не обезболивает и маскирует ухудшение состояния;
• «полоскание вылечит» — оно вымывает остатки пищи и уменьшает отёк слизистой, но не влияет на воспаление внутри зуба;
• «антибиотик снимет боль» — обезболивающего действия у него нет;
• «можно перетерпеть, раз до утра осталось немного» — при отёке, температуре и затруднённом глотании ждать до утра нельзя.

В горизонтальном положении усиливается приток крови к голове, растёт давление в замкнутой полости зуба и сильнее сдавливаются нервные окончания. Плюс отсутствие отвлекающих факторов усиливает восприятие боли.

Не увеличивать дозу. Снижение эффективности анальгетика — признак прогрессирующего воспаления. Если есть отёк или температура, нужна неотложная помощь, а не ожидание утра.

При изолированной боли без отёка и температуры — да, приняв обезболивающее и подняв изголовье. При отёке, температуре, затруднённом открывании рта или глотании — нет.

Да, снаружи и через ткань, короткими сеансами. Он сужает сосуды и снижает давление в тканях. Тепло, в отличие от него, противопоказано категорически.

Холод вызывает спазм сосудов и снижает давление внутри пульповой камеры, а горячее усиливает приток крови и расширяет газы в экссудате.

Обязательно. Стихание боли чаще всего означает гибель пульпы, после которой инфекция продолжает двигаться к верхушке корня.

Так проявляется диффузный пульпит: боль иррадиирует по ветвям тройничного нерва. Причинный зуб определяют на приёме по совокупности проб и снимка.

Может: гайморит, дисфункция сустава, отит, кластерная головная боль, шейный остеохондроз. Отдельно — боль в нижней челюсти при сердечной патологии, требующая вызова скорой.

Боль, приходящая именно ночью, — характерный признак воспаления пульпы. Обезболивающее здесь даёт отсрочку до утра, а не решение: причина остаётся, и с каждым днём объём лечения растёт.

• Боровский Е. В. Терапевтическая стоматология. — М.: МИА, 2011. — 798 с.
• Махинов К. А., Баринов А. Н., Жестикова М. Г. и др. Лицевая боль // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — Т. 7. — С. 79–88.
• Shephard M. K., MacGregor E. A., Zakrzewska J. M. Orofacial pain: a guide for the headache physician // Headache. — 2014. — Vol. 54, № 1. — P. 22–39.
• Renton T. Dental (odontogenic) pain // Rev Pain. — 2011. — Vol. 5, № 1. — P. 2–7.