Зубная боль при надавливании: лечение в Махачкале

Задача первого приёма в стоматологии «Мечта» в Махачкале — определить причину точно, а не заглушить симптом. Для этого проводят перкуссию, пробу с накусыванием, проверку прикуса, термопробу и обязательно делают снимок: без него отличить периодонтит от завышенной пломбы, трещины или воспаления десны невозможно.

Часть причин устраняется в тот же визит за считанные минуты — например, завышенная реставрация. Другие требуют лечения каналов, и в этом случае врач сразу называет объём и сроки.

При подозрении на трещину зуб осматривают под увеличением: именно так её можно увидеть. Это важно, поскольку прогноз при трещине принципиально отличается, и лучше узнать об этом до начала многоэтапного лечения. Зубы с крупными очагами у верхушки берутся сохранять: перелечивание каналов закрывает большинство таких очагов.

Боль именно при надавливании — характерный симптом: он почти всегда указывает на ткани вокруг корня, а не на саму эмаль. Это тот случай, когда диагноз ставит снимок, а не ощущения. Разбираем все причины такой боли, объясняем, когда её можно перетерпеть, а когда нужно срочно к врачу, что помогает до приёма и как лечат каждый вариант.

Прежде всего нужно разобраться, почему болит. В одних случаях болезненность допустимо перетерпеть и принять обезболивающее, в других лучше как можно скорее обратиться к стоматологу.

Можно подождать, если после лечения зуба или удаления соседнего прошло всего несколько дней, боль связана с травмой околозубных тканей, носит не нарастающий, а убывающий характер, и врач предупреждал о ней. Такая болезненность держится максимум 3–5 дней и постепенно стихает. В этот период допустимо принимать обезболивающие.

Терпеть нельзя, если боль нарастает, возникает уже при лёгком прикосновении к зубу или языком, появилась не после лечения, а до него, сопровождается отёком, температурой или ощущением «выросшего» зуба.

Практический ориентир: убывающая боль после вмешательства — норма, нарастающая боль без вмешательства — всегда повод для осмотра.

Игнорирование боли при накусывании обходится дороже, чем визит к врачу.

• переход острого процесса в гнойный: серозное воспаление периодонта сменяется гнойным, боль становится постоянной и пульсирующей;
• периостит (флюс): гной прорывается под надкостницу, отекает щека;
• абсцесс и флегмона: распространение гноя в клетчаточные пространства лица и шеи — состояние, угрожающее жизни;
• остеомиелит челюсти: гнойное расплавление кости;
• киста у верхушки корня: растущая полость, разрушающая костную ткань;
• потеря зуба из-за разрушения удерживающего аппарата;
• распространение инфекции по сосудам с формированием очагов в других органах;
• вертикальный перелом корня: если боль вызвана трещиной, дальнейшее жевание доводит её до полного раскола, после которого зуб уже не спасти.

• боль нарастает и не снимается обезболивающими;
• зуб болит от лёгкого прикосновения, невозможно сомкнуть челюсти;
• ощущение, что зуб стал выше остальных;
• отёк десны, щеки или лица;
• повышение температуры тела, слабость, головная боль;
• гнойное отделяемое из десны или свищ;
• затруднено открывание рта или глотание;
• боль после лечения не уменьшается, а усиливается с каждым днём;
• появилось онемение губы или подбородка.

Самая частая причина. Воспаление связки, удерживающей корень в челюсти, делает зуб чувствительным к любому давлению. При остром процессе появляется ощущение «выросшего» зуба: отёк периодонта приподнимает его, и он смыкается первым. Реакции на холодное при этом нет — пульпа уже погибла. Это ключевое отличие от пульпита.

Хронический очаг воспаления у верхушки корня. Долго не даёт о себе знать, а затем проявляется дискомфортом при накусывании и периодическими обострениями. На снимке виден округлый очаг разрежения кости. Гранулёма до 5 мм, кистогранулёма 5–10 мм, радикулярная киста — более 10 мм. Такие зубы часто предлагают удалить, хотя в большинстве случаев их удаётся сохранить перелечиванием каналов или резекцией верхушки корня.

Пародонтит и локальное воспаление межзубного сосочка дают болезненность при жевании, но природа её иная: болит не зуб, а окружающие ткани. Характерные признаки — кровоточивость, отёк и покраснение десны, наличие пародонтального кармана, застревание пищи. При пародонтите болезненность обычно охватывает несколько зубов, а не один.

Сам по себе кариес редко даёт боль при надавливании — он проявляется реакцией на сладкое и температуру. Но при глубоком поражении болезненность возникает от попадания твёрдых частиц пищи прямо в полость и от давления на истончённое дно. Отличие: боль исчезает сразу после устранения давления, а не держится.

При пульпите преобладает самопроизвольная приступообразная боль, особенно ночная, и длительная реакция на температуру. Болезненность при накусывании появляется позже, когда воспаление начинает переходить на периодонт. Её возникновение — сигнал, что процесс развивается.

Коварная причина: на снимке трещина часто не видна, а боль возникает только при определённом направлении нагрузки — при накусывании на конкретную точку или при разжимании челюстей. Чаще встречается у депульпированных зубов, особенно без коронки, и у пациентов с бруксизмом. Диагностируется под микроскопом или по компьютерной томограмме. Продольная трещина корня, к сожалению, неизлечима.

Самая простая и приятная в лечении причина. Если реставрация выше прикуса даже на доли миллиметра, зуб получает избыточную нагрузку при каждом смыкании. Периодонт реагирует воспалением. Исправляется пришлифовкой за несколько минут.

При ночном сжатии челюстей или при отсутствии части зубов нагрузка перераспределяется на оставшиеся. Перегруженный зуб становится чувствительным к накусыванию, хотя внешне он цел и не имеет кариеса.

При воспалении гайморовой пазухи верхние жевательные зубы становятся чувствительными к постукиванию. Отличие: болят несколько зубов сразу, боль усиливается при наклоне головы вперёд, есть заложенность носа и тяжесть в области скулы.

После удаления нерва зуб не чувствует холодного и сладкого, но реагировать на давление может: во время лечения инструменты работают вблизи тканей, окружающих верхушку корня.

Норма: умеренная болезненность при накусывании в первые 1–3 дня, постепенно ослабевающая.

• боль нарастает после третьего дня;
• появилась пульсация, отёк, температура;
• зуб болит при накусывании спустя недели и месяцы — вероятно, каналы запломбированы не на всю длину, пропущен канал или материал выведен за верхушку;
• боль сопровождается ощущением «выросшего» зуба.

Такие ситуации решаются перелечиванием каналов, а при невозможности — резекцией верхушки корня.

Самая частая причина здесь — завышение пломбы по прикусу. Пациент описывает это как «зуб мешает» или «первым попадает при смыкании». Проверяется копировальной бумагой и устраняется пришлифовкой за один короткий визит.

Другие причины:

• раздражение пульпы после препарирования глубокой полости — проходит за несколько дней;
• усадка материала и напряжение в тканях зуба при нарушении техники послойного нанесения;
• отсутствие изолирующей прокладки при глубокой полости;
• начинающийся пульпит, если поражение было ближе к нерву, чем предполагалось;
• нависающий край пломбы в межзубном промежутке, травмирующий десневой сосочек.

Отдельная ситуация, встречающаяся регулярно и не всегда означающая ошибку.

• реакция на инструментальную обработку: нормальна первые 1–3 дня;
• выведение пломбировочного материала за верхушку: даёт длительную ноющую боль при накусывании, видна на контрольном снимке. Тактика зависит от объёма и материала;
• недопломбированный канал: оставшееся незаполненным пространство становится очагом инфекции;
• пропущенный канал: особенно часто это дополнительный канал в верхних молярах и нижних резцах;
• отломок инструмента в канале;
• перфорация стенки корня;
• обострение хронического процесса после начала лечения — снимается назначенными препаратами.

Общее правило: если через неделю после пломбирования каналов боль при накусывании не уменьшается, нужен контрольный снимок.

Коронка скрывает причину, но не мешает поставить диагноз.

• воспаление у верхушки корня — самая частая причина. Определяется по снимку;
• вторичный кариес по краю коронки, если зуб под ней живой;
• расцементировка: коронка микроподвижна, под неё попадает слюна и бактерии;
• завышение коронки по прикусу;
• трещина корня под коронкой — чаще у депульпированных зубов со штифтом;
• воспаление десны из-за нависающего края или оставленного под десной цемента;
• перегрузка опорного зуба под мостовидной конструкцией.

Решение о снятии коронки принимают уже после того, как причина ясна: во многих случаях зуб удаётся вылечить и вернуть конструкцию на место.

Обезболивающее — временная мера, дающая возможность спокойно добраться до врача.

• ибупрофен: разумный баланс эффективности и переносимости, хорошо работает при воспалительной боли;
• парацетамол: слабее НПВС, зато минимум побочных эффектов; подходит при заболеваниях ЖКТ;
• нимесулид: мягче для желудка, снимает умеренную ноющую боль;
• кеторолак: самый мощный анальгетик группы, применяется при выраженной боли коротким курсом;
• диклофенак и кетопрофен: выраженное обезболивающее и противовоспалительное действие.

Подробнее о дозировках и особенностях:

• кеторолак: препарат с самым мощным обезболивающим действием в группе, способен унять даже выраженный болевой синдром, оказывает противовоспалительный и противоотёчный эффект. Таблетка 10 мг начинает действовать примерно через час, полный эффект — через два-три часа; интервал 4–5 часов, максимальная суточная доза 40 мг. Побочные эффекты — раздражение желудка и повышенная кровоточивость. Противопоказан при язвенной болезни, склонности к кровотечениям, тяжёлых заболеваниях печени и почек, беременности и лактации;
• кетопрофен: разовая доза 100 мг один-два раза в сутки, действие наступает примерно через час двадцать и держится до шести часов. Выпускается в том числе в пролонгированной форме;
• диклофенак: дозировки 25, 50 и 100 мг; при умеренной болезненности достаточно 25 мг, максимальная суточная доза 100 мг, делится на 3–4 приёма. Действие через час, продолжительность 4–5 часов;
• нимесулид: по 100 мг не чаще двух раз в сутки, начало действия через час, продолжительность около пяти часов. Отличается меньшим раздражающим действием на желудок;
• парацетамол: разовая доза 500 мг, до четырёх таблеток в сутки, эффект наступает через час и держится около четырёх часов. Несовместим с алкоголем;
• ибупрофен: обычно 200–400 мг на приём, до трёх раз в сутки.

Общие правила: не превышать суточную дозу, не принимать дольше пяти дней подряд, не комбинировать несколько НПВС между собой, учитывать содержание парацетамола в комплексных препаратах, не сочетать с алкоголем. При заболеваниях желудочно-кишечного тракта предпочтение отдают средствам на основе парацетамола.

Торговые названия и формы выпуска, которые встречаются в аптеке:

• кеторолак — неселективный препарат с максимальным обезболивающим эффектом. Выпускается разными производителями в виде раствора для инъекций, таблеток по 10 мг и 2% геля для наружного применения. Противопоказан при заболеваниях ЖКТ; в упаковке обычно 20 таблеток, отпуск без рецепта;
• диклофенак — один из самых эффективных. Формы выпуска: раствор для инъекций (25 мг в 1 мл), ректальные суппозитории по 50 и 100 мг, таблетки пролонгированного действия по 100 мг, 2–5% мази и гели, накожные пластыри. Ректальная свеча 100 мг действует не хуже укола;
• кетопрофен — выпускается в ампулах с раствором, таблетках по 50 мг, пролонгированных таблетках и капсулах по 150 мг, ректальных суппозиториях по 100 мг и в виде 2,5–5% геля. При зубной боли пролонгированную форму принимают раз в сутки во время еды;
• мелоксикам — селективный НПВС без значительных побочных эффектов на ЖКТ. Торговые названия: Мелоксикам («Синтез», Россия), Мовалис (Boehringer Ingelheim, Германия), Амелотекс («Сотекс», Россия), Артрозан («Фармстандарт», Россия), Флексибон (Sun Pharmaceutical Industries, Индия). Если болит зуб, принимают таблетку 7,5 мг, при сильной боли 15 мг, один раз в сутки после еды. Формы выпуска: ампулы (10 мг в 1 мл), таблетки по 7,5 и 15 мг, суппозитории по 15 мг;
• целекоксиб — высокоселективный препарат без выраженных побочных эффектов на желудок. Торговые названия: Дилакса («КРКА-РУС», Россия), Симкоксиб (Simpex Pharma, Индия), Целебрекс (Pfizer, США), Целекоксиб («Фармпроект», Россия). Если сильно болит зуб при накусывании, принимают капсулу 100 или 200 мг в сутки. Выпускается в капсулах по 100, 200 и 400 мг, противопоказан при обострении язвенных процессов ЖКТ.

Общее описание всей группы одно: они подавляют выработку простагландинов — тех самых ПГ, что запускают воспаление и боль. Разница между неселективными и селективными препаратами только в том, насколько сильно страдает при этом защита слизистой желудка.

Важно понимать ограничение: при воспалении в корневом канале и вокруг верхушки корня препарат снимает болевой синдром, но не проникает в очаг в достаточной концентрации. Как только действие заканчивается, боль возвращается, а процесс за это время продвигается дальше.

Антибиотики самостоятельно не принимают: обезболивающего действия у них нет, а картина воспаления смазывается, что затрудняет диагностику на приёме.

Что уместно: тёплое полоскание содово-солевым раствором комнатной температуры — уменьшает отёк и вымывает остатки пищи; настои ромашки и шалфея; холод снаружи короткими сеансами; аккуратное использование зубной нити, если причина в застрявшей пище; вертикальное положение — лёжа боль обычно сильнее.

Что делать нельзя: греть щёку в любом виде — при гнойном процессе это ускоряет его распространение; прикладывать таблетку к десне — вызывает химический ожог; полоскать спиртовыми настойками; закладывать в полость чеснок, прополис, сало; интенсивно полоскать горячим; пытаться самостоятельно расшатать или удалить зуб.

• опрос: когда появилась боль, была ли связь с лечением, нарастает или убывает, есть ли ночные приступы и реакция на температуру;
• перкуссия: постукивание по зубу в вертикальном и боковом направлении. Помогает выявить причинный зуб и отличить периодонтит от воспаления десны;
• проба с накусыванием на валик: боль при разжимании челюстей характерна для трещины;
• проверка прикуса копировальной бумагой: выявляет завышенную реставрацию;
• термопроба: отсутствие реакции на холод говорит о погибшей пульпе;
• зондирование пародонтального кармана: отличает периодонтит от пародонтита;
• прицельный снимок: основной метод, показывает состояние периодонтальной щели, очаг у верхушки, качество пломбировки каналов;
• компьютерная томография: при многокорневых зубах, подозрении на пропущенный канал или трещину;
• осмотр под микроскопом: единственный способ уверенно увидеть трещину.

• завышенная пломба или коронка: пришлифовка, один визит на несколько минут;
• острый периодонтит: раскрытие зуба, обеспечение оттока, обработка и пломбирование каналов;
• хронический периодонтит, гранулёма, киста: перелечивание каналов с временным пломбированием препаратами кальция, при необходимости — резекция верхушки корня;
• пульпит: удаление воспалённой пульпы и пломбирование каналов;
• глубокий кариес: препарирование, лечебная прокладка, реставрация;
• воспаление десны: профессиональная гигиена, снятие камня, местная терапия, устранение нависающих краёв реставраций;
• некачественное эндодонтическое лечение: распломбировка, повторная обработка, герметичное пломбирование;
• трещина коронки: покрытие коронкой для стабилизации; продольная трещина корня — удаление;
• перегрузка при бруксизме: защитная каппа, выверка прикуса, восстановление отсутствующих жевательных зубов.

До приёма полезно понаблюдать за характером боли — эти детали заметно ускоряют диагностику.

Ни один из этих признаков не заменяет осмотра, но они помогают понять, насколько срочно нужно к врачу.

Отдельная и довольно частая ситуация. Соседний с лункой зуб нередко «звенит» при накусывании в первые дни: он оказался рядом с зоной операции, а окружающие ткани травмированы. Это нормально и проходит за 3–5 дней.

Насторожить должно другое: если боль нарастает с третьего-четвёртого дня, появился неприятный запах и вкус, а лунка выглядит пустой — речь идёт об альвеолите, и лунку нужно обработать в кресле. Ещё один вариант — оголение шейки соседнего зуба после заживления лунки: тогда появляется чувствительность к холодному, которая устраняется реминерализацией или реставрацией.

У детей симптом встречается реже, но требует внимания.

• периодонтит молочного зуба: развивается быстрее, чем у взрослых, из-за широких каналов и открытого апикального отверстия. Опасен для зачатка постоянного зуба;
• травма зуба: после удара зуб может стать чувствительным к накусыванию даже без видимых повреждений;
• период смены зубов: расшатанный молочный зуб болезненно реагирует на нажатие — это физиологично;
• прорезывание постоянного зуба: дискомфорт при жевании в области прорезывающегося зуба нормален;
• завышенная пломба: ребёнок часто не может это сформулировать и просто отказывается жевать на одной стороне.

Препараты для детей — ибупрофен или парацетамол в возрастных формах и дозировках по весу. Ацетилсалициловая кислота детям при вирусной инфекции противопоказана.

Боль при надавливании почти всегда — финал длинной цепочки, начавшейся задолго до неё.

• лечить кариес на ранних стадиях: большинство случаев периодонтита начинается именно с него;
• не игнорировать «зуб, который перестал болеть»: стихание боли чаще означает гибель пульпы;
• осмотр дважды в год с прицельными снимками ранее леченных зубов;
• контрольный снимок после лечения каналов — обязателен;
• не носить временную пломбу дольше назначенного срока;
• проверять прикус после установки любой реставрации: ощущение «зуб мешает» нужно озвучить сразу, а не терпеть;
• закрывать депульпированные жевательные зубы коронкой: это предотвращает трещины и вертикальные переломы;
• восстанавливать отсутствующие зубы: иначе оставшиеся перегружаются;
• защитная каппа при бруксизме;
• обращаться после травмы зуба, даже если коронка цела.

Потому что источник боли — ткани вокруг корня. Они реагируют на механическое давление, а не на температуру или сладкое, как реагирует пульпа.

Умеренная убывающая болезненность в первые 3–5 дней — норма. Нарастающая боль или сохраняющаяся дольше недели — повод вернуться к врачу.

Прийти на коррекцию. Пломба завышена по прикусу, и это исправляется пришлифовкой за несколько минут. Терпеть не нужно — перегрузка вызывает воспаление периодонта.

Да. Болит не пульпа, которой уже нет, а периодонт — ткани вокруг корня. Именно поэтому депульпированный зуб реагирует на накусывание.

Да. Внешне зуб при периодонтите, трещине и завышенной пломбе выглядит одинаково, а лечение при этом принципиально разное.

До выяснения причины лучше нет: при трещине продолжение нагрузки доводит её до полного раскола, а при воспалении усиливает боль.

Чаще всего воспаление у верхушки корня. Коронка не мешает поставить диагноз по снимку, а решение о её снятии принимают уже после этого.

Оно облегчит состояние при воспалении десны и вымоет застрявшую пищу, но не повлияет на очаг в кости. Полоскать нужно тёплым, не горячим, и не слишком интенсивно.

Боль именно при накусывании почти всегда означает, что дело не в эмали, а в тканях вокруг корня. Это лечится точно и предсказуемо, но начинается со снимка — а не с обезболивающего.

• Боровский Е. В. Терапевтическая стоматология. — М.: МИА, 2011. — 798 с.
• Робустова Т. Г. Хирургическая стоматология. — М.: Медицина, 2003. — 504 с.
• Rivera E. M., Walton R. E. Cracking the cracked tooth code: detection and treatment of various longitudinal tooth fractures // AAE Colleagues for Excellence. — 2008.
• Ng Y. L., Mann V., Gulabivala K. A prospective study of the factors affecting outcomes of non-surgical root canal treatment // Int Endod J. — 2011. — Vol. 44, № 7. — P. 583–609.